实用肾脏病诊断与鉴别诊断学_刘金祥葛孟华主编.pdf

书书书实用肾脏病诊断与鉴别诊断学刘金祥葛孟华主编江西科学技术出版社图书在版编目（）数据实用肾脏病诊断与鉴别诊断学刘金祥葛孟华主编南昌：江西科学技术出版社，实 刘葛 肾脏病诊断肾疾病鉴别诊断 中国版本图书馆 数据核字（）第 号国际互联网（）地址：选题序号：图书代码：实用肾脏病诊断与鉴别诊断学刘金祥葛孟华 主编出版发行江西科学技术出版社社址南昌市蓼洲街号附号邮编：印刷杭州杭新印务有限公司经销各地新华书店开本 字数 千字彩插：印张 版次 年月第版 年月第次印刷书号 定价 元赣版权登字 版权所有，侵权必究本书凡属印装质量问题，可向承印厂调换。实用肾脏病诊断与鉴别诊断学主编刘金祥葛孟华编委（按姓氏笔画排列）孔园珍王翔叶利洪任迎刘金祥刘初民牟宝华寿炎明应文闯杨金荣陈方志单平囡单彩娣单薇周建尧罗永辉荣增辉傅燕萍葛孟华序我很高兴为中国医科大学绍兴医院（绍兴县中心医院）骨干们集体编写的 实用肾脏病诊断与鉴别诊断学 一书撰写序言，这是他们五年来辛勤汗水的结晶。尤其是主编刘金祥主任医师夜以继日、废寝忘食地工作，更是付出了大量的心血，因此，这本书的出版不仅是他们的骄傲，也是我们浙江省肾脏病学界的自豪。肾脏病是一个常见病、多发病，有着很高的致残率和病死率。目前发病率还有增加的趋势，而且一些新的病种又不断被认识。提高对肾脏病的正确诊断水平，对选择治疗方案，指导防治措施有着很重要的意义。正是基于此，本书的作者们才萌发了编写这本书的意念。本书在编写中立足于突出三个特点：在内容上，基础与进展相结合。对一些概念作了详细的解释，避免让读者再去找其他参考书或工具书，做到“一书通”，另外，也充分表现了新观点或进展，无论是发病机制，还是诊断上的新标准或分类；不仅对常见病、多发病进行了叙述，同时还对新近一些人们感兴趣的疾病一并详述。在形式上，表格与图示相结合。尽量使用图或表的形式，通俗易懂，一目了然，带有总结性或概括性，避免了枯躁的文字叙述，增强了读者对阅读的兴趣。本书中大量的图表，是众多书刊中少见的。利用流程图的方式，顺藤摸瓜，便于理解和记忆，建立一个清晰的诊断思路，用肯定或否定对诊断给出定论，并可对下一步的检查提出更合理的建议。在我国，虽然肾脏病学的书籍日益增多，但作为诊断和鉴别诊断为目的，采用大量流程图，以图文并茂来展现的专著着实不多。希望本书能为广大的临床工作者以及在校学生在肾脏病专业方面提供一个临床基本概念，建立一个临床诊断思路。中华医学会肾脏病学分会常委浙江省医学会肾脏病学分会主委 年月前言肾脏病的发病率按照美国 指南的定义标准已经达到人口的，由于早期表现比较隐匿，不易被患者和医生所发现，然而，正是这些低知晓率，导致了高的发病率和致残率，因此，提高临床医师的诊断意识，提高诊断水平，做到早期诊断、早期干预，对于改善预后有着积极的作用。正是为了此目的，我们利用了年的时间，易其稿，完成了这部专著，尽管我们的水平有限，但愿本书能为你起到一点微不足道的作用，我们就已经满足了。在本书编写过程中，多次得到了浙江省肾脏病学会主任委员陈江华教授的指导，同时本书经北京医科大学肾病研究所著名肾脏病理学家邹万忠教授的同意，使用了几幅他们专著中的图片，但大部分图片是由金域检验肾脏病理诊断中心从他们多年积累的图库中精心挑选的，在此一并表示感谢。由于我们的业务水平还很低，但我们这个团队，兢兢业业，废寝忘食，靠集体的智慧，努力完成了这样一本专著，有时完成一稿后，又有一些新观点或成果发布，我们又进行改稿，尽量把最新的内容奉献给大家，如糖尿病的 美国诊断标准，肾病的牛津分型等。由于我们都是临床一线的医师，专业水平有限，同时我们每个作者的写作风格又不尽相同，难免会有很多不足甚至错误，但愿同行们批评指正。年月于绍兴目录概述远离肾脏病第一章如何正确地进行肾脏病的诊断第二章肾脏病学的常见实验室检验及临床评价 第一节尿常规检查 第二节尿液流式细胞检查 第三节尿液红细胞检查 第四节尿液蛋白分析 第五节肾小球肾小管功能检查 第六节尿液的其他检查 第七节常见的免疫学检查 第三章肾脏病理检查 第一节肾穿刺活检术 第二节肾穿刺标本的处理 第三节怎样才能做好病理诊断 第四节病理报告的规范化 第四章血尿 第一节血尿的检测和分类 第二节肾小球性血尿的鉴别诊断 第三节非肾小球性血尿的鉴别诊断 第五章蛋白尿 第一节蛋白尿的产生机制 第二节蛋白尿的诊断方法 第三节微量白蛋白尿 第四节一过性蛋白尿 第五节持续性蛋白尿 第六章水肿 第七章膀胱刺激征 第一节非特异性泌尿系感染 第二节特异性尿路感染 第三节非感染性疾病 第八章肾功能衰竭 第九章急性肾炎综合征 第一节急性链球菌感染后肾炎 第二节其他急性肾炎综合征 第十章急进性肾炎综合征 第一节新月体形成的机制 第二节新月体肾炎的分类及相关检查 第三节急进性肾炎的临床表现与诊断 第十一章隐匿性肾小球疾病 第十二章慢性肾炎综合征 第一节慢性肾炎的临床表现和诊断 第二节常见慢性肾炎综合征的特点 第十三章肾病综合征 第一节肾病综合征的表现和诊断 第二节原发性肾病综合征 第三节继发性肾病综合征 第十四章急性肾衰（急性肾损伤）综合症 第一节急性肾衰的诊断思路 第二节肾前性肾功能衰竭 第三节肾后性肾功能衰竭 第四节肾性肾功能衰竭 第十五章慢性肾功能衰竭 第一节慢性肾衰的发病机制和表现 第二节慢性肾衰的病因诊断 概述远离肾脏病目前，慢性肾脏病已经成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后的第四大疾病杀手，其高致残率和高致死率毫不逊色于上述疾病。我国 岁以上人群慢性肾病的患病率已高达，美国慢性肾脏病患病率高达；在澳大利亚、欧洲和日本的患病率至少为。基于人群的研究显示的人有白蛋白尿（或微量白蛋白尿），换言之，在我们每 个人当中，就有个人患有肾脏病！目前全世界已经有亿人患有不同的肾脏病，而且有 多万肾脏病患者靠透析来维持生命，并每年以平均的速度仍在增长，而且慢性肾病的发病率还在呈现出年轻化的趋势。与其他危害人类健康的重大疾病相比，慢性肾脏病表现得更为隐匿，起病时没有明显症状，多不影响工作、学习和生活，常不足以引起重视而忽略到医院检查，当出现明显症状时才首次到肾内科就诊，而被诊断为慢性肾脏病（，）甚至慢性肾功能衰竭（，）。因此，也被称为“沉默的杀手”。目前，慢性肾脏病防治工作当中，普遍存在患病率高、合并心血管疾病率高、死亡率高的“三高”以及知晓率低、防治率低、合并心血管疾病认知率低的“三低”特点。重视肾脏病为了引起全世界的医生、患者、乃至政府对 的重视，年国际肾脏病学会（）和国际肾脏基金联合会（）联合提议，从 年起将每年月份的第二个星期四定为“世界肾脏日”（），并希望世界各国肾脏病学会和肾脏基金会联合起来，共同创建世界肾脏日，由此促进医务人员、卫生部门和政府决策者对 的重视，强化个人和家庭对 相关知识的了解，从而减少这个沉默的“杀手型”疾病对个人和社会的影响，号召与激励全世界为遏制 做出努力！为更好地宣传“世界肾脏日”，国家卫生部、中华医学会、中华医学会肾脏病学分会积极做出反应，于 年月日在北京也召开了“世界肾脏日”新闻发布会，在会上，中华医学会肾脏病学分会主任委员陈香美教授指出，慢性肾脏病并非防不胜防，也并非不治之症，只要定期检查尿液等指标，完全可以早期发现、早期控制。提出了“关爱健康，呵护肾脏，及早诊断，积极预防”的宣传口号，以此推动我国政府、社会及全体民众对 的了解与认识，提高 的知晓率和治疗率，从而减轻 带来的危害。认识慢性肾脏病近年来慢性肾脏病（）的内涵发生了很大变化，使 的范围更加扩大。在美国肾脏病基金会（）制定的 临床实践指南（，）的基础上，国际肾脏病学会提高肾脏病整体预后工作组（）明确提出了 的定义。年，美国肾脏病基金会提出了“”的新概念。新的慢性肾脏病定义为：不论何种原因，只要存在肾损害或肾功能下降，且持续时间个月，都可诊断为慢性肾脏病（）。慢性肾脏病的定义见表。表慢性肾脏病的定义（指南）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）个月，可以有或无 下降，可表现为下面任何一项：肾脏病理学检查异常 肾损伤指标，包括血或尿成分异常，或肾脏影象学检查异常 个月，有或无肾损伤证据为了完善诊断从个方面提出了 的诊断要求：肾脏病的诊断；合并症情况；肾功能的评估；与肾功能水平相关的并发症（肾功能丧失的危险因素，心血管合并症的危险因素）。指南的分期与我国 年黄山会议的分期（期）略有不同（见表）。表慢性肾脏病的分期与对策分期描述 （）治疗计划慢性肾脏病危险增加（有危险因素）筛查肾损伤，正常或 诊断和治疗，治疗合并症，延缓进展肾损伤，正常或轻度 估计疾病是否会进展和进展速度 中度 评价和治疗并发症 严重 准备肾脏替代治疗肾衰竭 或透析肾脏替代治疗 具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心脑血管疾病而导致病死率高、致残率高等特点。我国 的低知晓率、低早期诊断率和低治疗率的原因，除 的自身特点外，还由于政府、新闻媒体对 危害的认识不足；社会公众缺乏了解 相关知识的渠道；社区医生缺少 早期诊断的知识；非肾脏病专业医生对 相关知识的更新不足；肾脏病专业医生对普及 知识与教育的认识和投入不够；肾脏病专业医生与社区医生交流欠缺。肾脏病的危险因素：某些情况下患肾脏病的风险会明显增大。首先是糖尿病、高血压、心血管疾病患者，以及有肾脏病家族史者，这是肾脏病的四大主要危险因素。其次是有下列情况者，如：红斑狼疮和类风湿性关节炎等自身免疫性疾病、尿路感染、肾结石和尿路梗阻、高尿酸血症和痛风、高脂血症、病毒性肝炎、肿瘤、中风、孤立肾、年龄大于 岁、肥胖、长期或反复应用止痛药和退热药、一些抗生素和中药、造影剂以及肿瘤化疗药，有糖尿病或高血压家族史，出生时体重低于 千克。有以上任何一种情况者，都是“肾脏病高危人群”。在我国，肾脏病患者的诊断主要来源于二个途径：一是健康体检，一是因出现症状（如浮肿、血尿、高血压、贫血、消化道症状等）而到医院就诊，后者占绝大部分！肾脏病的诱发或加重因素成人中 的危险因子包括个方面，易感因子（）：指对肾脏损伤敏感度增高的因素，如家族 史，肾质（）降低、低出生体重、老年、种族差别；引发因子（）：指直接引起肾损害的因素：如糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、全身性感染、尿路感染、尿路结石、下尿路梗阻、药物肾毒性；进展因子（）：指在肾损伤后能引起肾损伤继续恶化、加速肾功能下降的因素。如重度蛋白尿、高血压、糖尿病而血糖控制不佳、血脂异常、吸烟；终末期因子（）：指肾衰中能增加发病和病死的因素。如透析不充分（）、暂时的血管通路、贫血、低白蛋白血症、高磷血症和转诊过迟。预防肾脏病从全球的总体情况来看，的防治正面临严峻挑战。这种挑战主要表现为 防治具有“三高”和“三低”特点。了解自己的肾脏非常重要，这也是 年第个“世界肾脏日”的主题，要了解肾脏病的高危因素；了解肾脏病的表现；了解肾脏病的治疗；了解肾脏病的预后。面对 和心血管病（）并发症的严峻挑战，必须做到早期预防，所谓早期预防又称“一级预防”，是指在 发生前即开始预防。其中包括对肾脏病的及早普查，对可能累及肾脏的其它疾病（糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、某些感染等等）积极控制，甚至对危险因素（高血脂、吸烟、高尿酸血症等）进行治疗和纠正，以防止或延缓 的发生。年我国的一项调查结果显示：我国的成人超重率为 、高血压发病率为 、血脂异常率为 、糖尿病发生率为 （这仅是当时的数字，预计目前可能高于该数字！）。图能够早期发现 的常见三个实验室检查所以要求具有这些潜在危险因素者，这期间要定期（正常人群建议年至少次）检查尿常规，对糖尿病和高血压等高危人群不仅要将尿常规检查的间隔缩短，还要进行尿微量蛋白和 的监测（建议个月次，见图）。同时对可能会伤及肾脏的疾病进行正规的、有效的治疗，如积极控制血压和血糖。“二级预防”是指肾脏已经受到损伤但肾功能尚在正常范围，此时的治疗目的是通过治疗 和使其进展的危险因素，防止 和 的发生。措施包括加强随诊：经常随诊与医生交流和沟通，使患者有计划地进行治疗和接受指导，可以帮助患者减少或避免某些促进肾衰的诱因，如药物性损害、脱水致血容量不足、高脂血症、高钙血症、低钾血症、泌尿