神经刺激仪联合超声引导下双...肠癌腹腔镜手术患者效果观察_田飞.pdf

神经刺激仪联合超声引导下双侧阴部神经阻滞用于直肠癌腹腔镜手术患者效果观察田 飞 张江玲摘要 目的 探讨直肠癌腹腔镜手术患者采用神经刺激仪联合超声引导下双侧阴部神经阻滞的临床应用效果。方法 以 年 月 年 月收治的 例直肠癌腹腔镜手术患者作为研究对象，并随机分对照组（单纯神经刺激仪，例）和观察组（神经刺激仪联合超声引导下双侧阴部神经阻滞，例）。比较两组阻滞完成、起效及镇痛持续时间，对比分析两组麻醉效果，统计两组不同麻醉阶段患者生命体征变化，记录两组术后临床康复指标水平。结果观察组阻滞完成、阻滞起效、苏醒、肛门排气、首次下床及住院时间均显著短于对照组，时心率水平显著低于对照组，、时舒张压水平均显著高于同期对照组（值均.）。结论 神经刺激仪联合超声引导下双侧阴部神经阻滞用于直肠癌腹腔镜手术患者阻滞完成时间更短，起效更快，对机体生命体征指标影响更小，更利于术后康复。关键词 神经刺激仪；超声引导；双侧阴部神经阻滞；直肠癌；腹腔镜手术中图分类号.文献标识码 文章编号 .作者单位：郑州市第一人民医院，河南 郑州 .河南省人民医院，河南 郑州 ，（，）.，（）（）.，.，（.）.，.；腹腔镜直肠癌根治手术需对肛周区域开展有创操作，而该区域血管神经分布异常丰富，这要求术前、术后均予以有效镇痛。有研究表示，直肠癌腹腔镜手术既往临床多采取前路腰方肌阻滞，而这一神经阻滞方式虽对侧前腹壁中部镇痛效果肯定，但对肛周区域镇痛往往效果十分不理想，而阴部神经起源于 前支，支配会阴部感觉神经主要包括会阴神经 个分支、直肠下神经等，阴部神经阻滞用于直肠癌腹腔镜手术可保证术后有效镇痛。不过采取盲穿方式进行阴部神经阻滞，其阻滞效果虽肯定，但阻滞完成时间尚待进一步加强。有研究提出，超声引导下神经阻滞可通过准确定位神经更快速完成阻滞，且联合神经刺激仪，可通过刺激波诱使神经所支配肌肉出现运动.幅度，进而更准确定位神经，这对阻滞更快完成和起效更快，更小程度损伤神经均具有积极作用。基于此，研究对直肠癌腹腔镜手术患者采用神经刺激仪联合超声引导下双侧阴部神经阻滞，以期为直肠癌腹腔镜手术患者神经阻滞麻醉提供数据支持，已取得满意效果。报道如下：资料与方法.一般资料 选择 年 月 年 月就诊治疗的 例直肠癌腹腔镜手术患者作为研究对象。（）纳入标准 均符合直肠癌腹腔镜手术指征；无麻醉药物过敏史；对研究知情并自愿参与。（）排除标准 合并凝血功能障碍；神经阻滞失败剔除研究；手术方式更改。随机将纳入患者分对照组（例）和观察组（例），对照组男 例，女 例，年龄 岁，平均（.）岁；观察组男 例，女 例；年龄 岁，平均（.）岁。两组基线资料性别、年龄等指标比较，差异均无统计学意义（值均.），组间具有可比性。.方法对照组予以单纯神经刺激仪进行阻滞麻醉操作，即取截石位，使用神经刺激仪（型号：，国械注进，.）引导针于坐骨结节与肛门中点部位进行麻醉穿刺，初始神经刺激仪刺激强度设定在.，穿刺针针尖指向坐骨棘，探及肛门周围肌肉颤搐，减小刺激电流至.，肌肉颤搐减弱或消失，抽吸无全血后注入 .罗哌卡因注射液（国药准字，广东嘉博制药有效公司，规格：按盐酸罗哌卡因计 ），后采用针刺法及视觉模拟评分法评估神经阻滞效果，神经阻滞成功后方进行全身麻醉。观察组予以神经刺激仪联合超声（型号：，国食药监械（进）字 第 号，.）引导下双侧阴部神经阻滞麻醉操作，即取截石位，采用阴道超声扫描确定肌间沟内低回声神经干，使用神经刺激仪引导针于超声探头外侧.处进行麻醉穿刺，初始神经刺激仪刺激强度设定在.，穿刺针针尖指向坐骨棘，探及肛门周围肌肉颤搐，减小刺激电流至.，抽吸无全血后注入 .罗哌卡因注射液，并采用超声动态观察神经干局部麻醉药的浸润情况。两组操作均有同一组经验丰富麻醉医师进行，且麻醉诱导均静脉予以.咪达唑仑注射液（国药准字，宜昌人福药业有限责任公司，规格：）和 枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字，宜昌人福药业有限责任公司，规格：以舒芬太尼计 ）进行。.观察指标阻滞完成、起效及镇痛持续时间：比较两组阻滞完成、起效及镇痛持续时间，阻滞完成时间为穿刺开始至局部麻醉药物注射完成所需时间，阻滞起效时间为局部麻醉药物注射完成至镇痛完善达到符合手术麻醉程度所需时间。麻醉效果：比较两组麻醉效果，两组均采用视觉模拟评分法评估麻醉优良率，总分 分，分患者感知无疼痛或仅感知轻度疼痛，此时可判断神经被完全阻滞，麻醉效果为优；分患者感知可忍受但较剧烈疼痛，需添加镇痛或镇静药物辅助方可完成手术，此时可判断神经未完全阻滞，麻醉效果为良；分患者感知不能忍受的剧烈疼痛，此时可判断阻滞失败，麻醉效果为差。麻醉优良率 （优 良）例数 总例数。生命体征：比较两组麻醉前（）、麻醉后 （）、麻醉后 （）、拔管前手术结束时（）、拔管后 （）患者生命体征变化。术后临床康复指标：记录两组术后临床康复指标，如苏醒时间、肛门排气时间、首次下床时间、住院时间等。.统计学方法 研究应用 .软件完成统计学数据处理、分析。计量应用（?）表述，组间、组内比较应用 检验。计数资料应用（）表述，组间比较应用 检验。并以 .表示差异具有统计学意义。结果.两组阻滞完成、起效及镇痛持续时间比较观察组阻滞完成、起效时间均显著短于对照组（值均.）；两组镇痛持续时间比较，差异无统计学意义（值.），见表。表 两组阻滞完成、起效及镇痛持续时间比较（?，）组别阻滞完成时间阻滞起效时间镇痛持续时间观察组.对照组.值.值.两组麻醉效果比较两组麻醉优良率比较，差异无统计学意义（值.），见表。表 两组麻醉效果比较（）组别优良差优良率观察组.对照组.值.值.两组不同麻醉阶段患者生命体征变化比较 两组间、时心率和、时收缩压及、时舒张压比较，差异均无统计学意义（值均.）；观察组 时心率水平显著低于对照组，、时舒张压水平均显著高于同期对照组（值均 .）。至 时两组心率水平均先升后降，收缩压、舒张压水平均先降后生，部分时间段心率、收缩压及舒张压等生命体征指标水平变化差异还十分显著（值均 .），见表。第 卷 第 期 航 空 航 天 医 学 杂 志 年 月表 两组不同麻醉阶段患者生命体征变化比较（?）组别心率（次）观察组.对照组.值.值.组别收缩压（）观察组.对照组.值.值.组别舒张压（）观察组.对照组.值.值.注：与 比较，.；与 比较，.；与 比较，.。.两组术后临床康复指标水平比较观察组苏醒、肛门排气、首次下床及住院时间等术后临床康复指标时长均显著短于对照组（值均.），见表。表 两组术后临床康复指标水平比较（?）组别苏醒时间（）肛门排气时间（）首次下床时间（）住院时间（）观察组.对照组.值.值.讨论直肠癌腹腔镜手术是一种微创保肛手术，临床以往多采取蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外麻醉，这类麻醉方式镇痛效果确切、肌肉松弛良好，但属盲目性操作，不仅对麻醉医师的技能熟练程度有一定要求，且操作时易出现神经或脏器损伤。近年来，外科手术麻醉领域已广泛应用外周神经阻滞麻醉。该麻醉方式可准确定位阻滞神经，对机体血流动力学干扰较少，对麻醉患者呼吸等生理系统的影响也更小，十分适用于直肠癌腹腔镜手术患者麻醉。为更准确定位目标神经，临床多在阻滞麻醉时使用神经刺激仪，通过刺激波促使目标神经产生肌肉收缩运动，进而更精准判定神经距离与位置。不过这一方式首次穿刺时操作仍缺乏引导，盲穿仍可能损伤神经，为此临床提出联合超声引导，进一步降低麻醉操作对神经的损伤风险。研究以单纯神经刺激仪完成阻滞麻醉为对照，分析神经刺激仪联合超声引导下双侧阴部神经阻滞用于直肠癌腹腔镜手术所发挥的镇痛效果，结果显示，观察组阻滞完成、起效时间较对照组均显著更短（值均 .），不过观察组镇痛持续时间与对照组比较，差异并无统计学意义（值.），提示上述两种阻滞麻醉方式均能实现良好镇痛效果，但神经刺激仪联合超声引导下双侧阴部神经阻滞可实现更短时间内完成阻滞，且阻滞起效更快。分析其原因，两组镇痛持续时间无显著差异可能在于镇痛效果与阻滞方式无关，而与药物剂量及类别有关，相较于单纯神经刺激仪阻滞麻醉，神经刺激仪联合超声引导下双侧阴部神经阻滞完成和起效时间更短则可能在于超声引导下，即便首次穿刺也可实现精准阻滞操作，没有盲目性的阻滞操作更更精准控制麻醉药物的注射与扩散。有研究表示，神经刺激仪联合超声引导下双侧阴部神经阻滞相较于单纯神经刺激仪阻滞麻醉，可有效减少麻醉药物的用药剂量。对此研究并未进行数据收集、分析，这有待后续进一步探究。研究还分析了直肠癌腹腔镜手术患者采取上述两种阻滞麻醉方式在麻醉效果上的影响，结果显示，观察组麻醉优良率（.）与对照组（.）比较，差异并无统计学意义（值.），提示在麻醉效果方面，神经刺激仪联合超声引导下双侧阴部神经阻滞并无显著优势，推测麻醉效果与阻滞麻醉方式关系不密切，可能与麻醉药物的关系更为紧密。既往研究也表示，麻醉药物的浓度与剂量是麻醉效果和作用持续时间的主要决定因素。袁清华等在类似研究中也指出，神经刺激仪的使用给外周神经阻滞带来了质的改变，通过对混合神经予以刺激波干扰可根据不同神经对应的肌肉反应准确定位目标神经，确定麻醉穿刺位置，减少盲穿造成的神经损伤，实现更理想麻醉效果，且随着超声技术更广泛的应用，在超声引导下完成神经阻滞麻醉，结合神经刺.激仪，在麻醉定位准确性方面更是备受临床医师青睐，这可显著降低阻滞麻醉对生理解剖标志物的依赖，在操作期间更具超声图像更是可以合理调整穿刺深度及方向，同时实时观察局部麻醉扩散情况，了解麻醉药物神经浸润状况，实现更良好的麻醉效果。以往研究还指出，神经刺激仪联合超声引导下双侧阴部神经阻滞在直肠癌腹腔镜手术中对心血管系统的影响较小，更有助于患者围术期生命体征稳定维持，。研究分析两组不同麻醉阶段患者生命体征变化，结果显示，观察组 时心率水平较对照组显著更低，、时舒张压水平较同期对照组均显著更高，且 至 时两组心率水平均先升后降，收缩压、舒张压水平均先降后生，部分时间段心率、收缩压及舒张压水平差异显著（值均 .），提示神经阻滞程度存在个体差异，且药效和机体反应对舒张压影响较为明显，不过相较于单纯神经刺激仪神经阻滞麻醉，神经刺激仪联合超声引导下双侧阴部神经阻滞对生命体征指标影响更小，尤其是对血流动力学稳定的更少。考虑这可能与神经刺激仪联合超声引导下双侧阴部神经阻滞准确定位目标神经，精准阻滞麻醉可减少神经损伤有关。杨磊等在类似研究中也表示，神经刺激仪联合超声引导下双侧阴部神经阻滞可有效减少穿刺造成的神经和血管损伤，伤害性刺激的减少更是可有效改善患者预后，促进患者更快速康复。研究分析两组术后临床康复指标水平，结果显示，观察组苏醒、肛门排气、首次下床及住院时间等术后临床康复指标时长较对照组均显著更短（值均 .），也证实了上述结论。综上所述，神经刺激仪联合超声引导下双侧阴部神经阻滞在直肠癌腹腔镜手术患者中应用，可明显缩短阻滞完成及起效时间，减少对机体生命体征指标的影响，更利于患者术后康复。参考文献 熊华平，吴志云，查本俊，等.超声联合神经刺激仪引导腰骶丛及胸 椎旁神经阻滞在高龄髋关节手术中的应用 东南国防医药，（）：.杨传信，鲍方，邓利兵，等.超声联合神经刺激仪引导腰丛 坐骨神经阻滞在高龄股骨手术患者中的应用 局解手术学杂志，（）：.农兰依，谢林碧，王敏，等.超声联合神经刺激仪定位腰丛 坐骨神经阻滞在危重患者下肢手术中的应用 海南医学，（）：.杜鑫瑞，杨培彦，陈展.神经刺激仪引导下神经阻滞对下肢手术后疼痛介质分泌及应激程度的影响海南医学院学报，（）：，.李宏峰，赵戈，李秋荣.超声与神经刺激仪引导肌间沟臂丛神经阻滞在肥胖患者中的比较 中国药物与临床，（）：.卜林明，杨皓，杨建明，等.超声联合神经刺激仪定位腰丛 骶丛神经阻滞对高龄股骨头置换术患者血流动力学，心理状态及认知功能的影响 现代生物医学进展，（）：.何文胜，祖玲洁，杨晓春，等.神经刺激仪引导喙突旁入路双点注射臂丛神经阻滞的临床研究 河北医科大学学报，（）：.陈小军，高国一.超声引导神经刺激仪辅助臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的应用 山西医药杂志，（）：.张燕.超声联合神经刺激仪引导下腰骶丛神经阻滞对老年股骨骨折