视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的OCT影像指标研究进展_孙梅.pdf

文献综述视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的 影像指标研究进展孙 梅，郝晓凤，谢立科，金 琪引用：孙梅，郝晓凤，谢立科，等 视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的 影像指标研究进展 国际眼科杂志；（）：基金项目：国家自然科学基金青年基金（）；首都临床特色应用研究重点研发项目（）；中国中医科学院“优势病种医院制剂新药”研发专项（）；中国中医科学院眼科医院院内课题（）作者单位：（）中国北京市，中国中医科学院眼科医院作者简介：孙梅，毕业于中国中医科学院，硕士，研究方向：中西医结合眼底病。通讯作者：郝晓凤，毕业于中国中医科学院，博士，主任医师，研究方向：中西医结合眼底病 收稿日期：修回日期：摘要视网膜静脉阻塞（）是仅次于糖尿病视网膜病变的第二大致盲性视网膜血管疾病，其并发症黄斑水肿（）是视力下降的重要原因。目前玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物是 的一线治疗方式，可改善视网膜形态，提高患者视力。光学相干断层扫描成像（）能对视网膜结构进行清晰的成像，通过 所发现的一些特定的影像学特征成为评估 患者预后的生物标志物。对近年来发现的中央视网膜厚度、脉络膜厚度、视网膜内层结构紊乱、高反射点、外界膜及椭圆体带的完整性、黄斑体积、中界膜征、急性黄斑旁中心中层视网膜病变及高反射垂直线等生物标志物进行综述，为选择 的最佳治疗提供参考。关键词：视网膜静脉阻塞；黄斑水肿；光学相干断层扫描；生物标志物：，：（）；（）；“”（）；（），：，：（），（），（），：；：，（）；（）：引言视网膜静脉阻塞（，）分为视网膜中央静脉阻塞（，）和视网 膜 分 支 静 脉 阻 塞（，），是仅次于糖尿病视网膜病变的第二大致盲性视网膜血管疾病，最新流行病学统计得出，全球 岁以上人群 发病率为，总计 万人，累计发病率为，累计发病率为。既往研究表明，高龄、高血压及其它血管疾病均为 发病的高危因素。近年来随着人口老龄化速度加快及心血管疾病发病率的增高，的发病率也随之增加，给患者及社会的负担也将愈发加重。光学相干断层成像（，）技术是一种新型生物学成像技术，可非侵入、无创伤、高灵敏度地进行视网膜断层成像。目前，国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 ：电话：电子信箱：已经成为 早期诊断及观察治疗前后视网膜黄斑区形态的有效手段。近年来，通过 所发现的一些特定的影像学特征成为评估 预后等方面的生物标志物，因此本文就国内外学者对 下 预后的相关预测指标研究进行综述，以期为 寻找更精准的治疗方案提供指导。中央视网膜厚度 导致视网膜循环障碍，视网膜缺血缺氧、血管内皮损伤使血管内皮生长因子（，）、白介素 等多种细胞因子上调，造成血视网膜屏障损伤，液体和小分子物质可穿过血管壁渗漏到视网膜组织中，形成黄斑水肿（，），中央视网膜厚度（，）是 检查下反映黄斑水肿程度的一个重要指标。等对 例接受贝伐单抗治疗的 患者进行回顾性分析，发现初始治疗 后，较厚的 代表 转变为难治性的可能更高，此外，时的 与 后的视力显著相关，时 越厚，后的视力越差。等对 例接受地塞米松玻璃体植入物治疗的患者进行回顾，得出年龄超过 岁且初始 超过 的患者 易反复发作的风险更高；等研究发现，例接受贝伐单抗治疗的 患者中，患者基线 与最终视力有显著相关性，患者基线 与最终视力的相关性弱于 患者。脉络膜厚度 发生时，眼内 水平升高。既往研究表明，脉络膜对 高度敏感，眼内 升高可增加脉络膜血管通透性，导致脉络膜增厚。等发现，对抗 治疗有反应的 眼的基线脉络膜厚度高于其对侧眼。相反，无反应者的基线脉络膜厚度与对侧眼相似。另外，脉络膜参与维持视网膜外层的灌注，是黄斑中心凹代谢交换的唯一来源，较厚的脉络膜可能反映 发生时视网膜外层灌注保存较好。在使用抗 治疗减轻水肿后，有可能获得更大的视觉收益。等观察 例接受玻璃体腔内注射治疗（雷珠单抗、贝伐单抗或地塞米松植入物）的 患者的房水细胞因子及脉络膜厚度，发现、白介素 等因子与基线脉络膜厚度正相关，基线时脉络膜较对侧眼厚的患者，接受球内注射 时，黄斑视网膜厚度降低幅度更大。这表明，脉络膜厚度可能是 黄斑水肿患者球内注射治疗反应的预测指标。视网膜内层结构紊乱视网膜内层结构紊乱（，）是在 下以 为单位的水平范围内，神经节细胞内丛状层复合体、内核层和外丛状层任意两层之间的分界线无法识别的状态。视网膜内层主要由视网膜循环来滋养，因此，在视网膜内层的血管源性损伤可能会导致可观察到的视网膜结构变化。当 引起视网膜缺血缺氧时，、氧自由基和炎症因子的释放均增加，同时细胞坏死和萎缩。由于视网膜内层为终末血管供血，一旦阻塞，缺血将更为严重，最终导致视网膜内层各层次之间的界限无法区分，即在 上可表现为 的存在。等推测 的存在代表了视网膜内层组织结构或相应细胞的损害，提示光感受器细胞与神经节细胞之间的视觉信息传递路径遭到破坏。等分析 患眼，发现 与基线缺血性指数和基线黄斑中心凹无血管区面积（，）大小有很强的 相 关 性。等研 究 表 明，与 长 度 呈 正 相 关，越 大，越 长。等在一组 只 眼的队列研究中发现，基线时的 程度与基线视力相关，的改变可预测视力的改善。等的研究表明，与 患者、时 的存在相关，可能是 复发的重要危险因素。高反射点高反射点（，）被定义为在 图像中可见到的一些直径约 的离散、边界清楚的局限性点状病灶，其反射率等于或大于视网膜色素上皮层。的确切起源尚不清楚，研究表明 可能是炎症环境下被激活的小胶质细胞、硬性渗出的前体、脂蛋白溢出、充满脂质的巨噬细 胞或者退化 的光感受器 细胞。在糖尿病黄斑水肿、视网膜色素变性等疾病中被发现，此类疾病中 更倾向于炎症来源。此外，在没有糖尿病视网膜病变的糖尿病患者眼中也发现，这进一步印证了其炎症起源的概念。目前大量研究表明 来源于活化的小胶质细胞。等报道，最初出现在小胶质细胞所在的视网膜内层，随着视网膜病变的进展，在包括 在内的炎症介质的影响下，炎症过程扩散至整个视网膜，向外迁移至视网膜外层，这与小胶质细胞的迁移路径一致。视网膜包含 种胶质细胞，星形胶质细胞、小胶质细胞位于视网膜内层，细胞则围绕在视网膜血管周围、贯穿视网膜全层。发生后，视网膜缺血缺氧，改变及损伤了微环境，继而视网膜胶质细胞被激活，大量的细胞因子产生，促进了炎症反应。除了小胶质细胞，细胞在应激状态下也合成和释放 等多种增加通透性的细胞因子。等报道，的数量是与 患者最终最佳矫正视力（，）相关的独立因素，是最终视力结果不佳的潜在生物标志物。等研究表明，患者基线时视网膜外层 数量和 相关，非缺血型 和 经抗 治疗后，视网膜外层 的数量明显减少。外界膜及椭圆体带的完整性外界膜（，）是存在于视细胞和 细胞中的由视细胞内节起始端细胞膜和 细胞基底膜之间桥粒样连接形成的膜样结构。椭圆体带（，）是由视细胞内节的顶端、视细胞外节基底交界面及视细胞内节、外节的连接绒毛组成。所以 和 是光感受器完整性的一个重要标志，对维持正常视力至关重要。光感受细胞容易受缺血缺氧及炎症作用的影响而凋亡，所以在 患者 下可见 或 的断裂或消失。等回顾性分析了 例 患者，证实 的完整性是预测 的独立因素，尤其是黄斑中心凹下方的 完整性对治疗后 起着重要作用。等发现，基线时 及 的完整性与 及最终 密切相关。等对 例 患者的 形态学特 ，：征进行评估，所有患者均接受抗 治疗并随访至第，发现中心凹下 的完整度是第 时 评分大于 个字母的预测因子。黄斑体积 发生时，视网膜血管通透性增加，渗漏的液体积聚至黄斑部，导致黄斑体积（，）增加。等对 研究中纳入的 例接受球内注射雷珠单抗治疗的 患者的数据进行事后分析，发现基线时 大于 的患者在大概 内达到 或更好的视力，而基线时 小于或等于 的患者则需要；等纳入 例接受球内注射地塞米松治疗的患者，观察其视功能与解剖结构变化的相关性，发现基线 是与 相关的解剖预测因子。以上两项研究得出的 不同可能是患者人群特征差异，也可能与治疗用药不同有关，但总的说明，是治疗开始后早期视力改善的预测标志。中界膜征和急性黄斑旁中心中层视网膜病变中界 膜 征（，）和急性黄斑旁中心中层视网膜病变（，）是 视 网 膜 缺 血 的 特征。定义为 下外丛状层内部的高反射线，被认为是视网膜低灌注时，整个外丛状层内部突触部分的组织缺血水肿所致。等研究发现，出现 的患者接受抗 治疗的疗程更长，对 患者的视觉预后有预测作用。表现为 下内核层的强反射带，随着病程发展表现为内核层永久性变薄和外丛状层升高。研究表明，是由视网膜毛细血管系统灌注受损，导致深部血管复合体的灌注不足或缺血所致。等对 例 患者的临床病史及 图像进行评估，发现 与持续的眼前黑影相关。高反射垂直线高反射垂直线是指存在于黄斑水肿患者 图像中囊样间隙下呈高度反射的垂直线。等把高反射垂直线又称轨迹线，认为其可能是含有大分子的视网膜内液体流入视网膜外层的通道。他们回顾性分析了 只 患眼，观察到 眼的中央凹存在轨迹线，且此 眼中有 眼初诊时发现中央凹下 中断。因此，高反射垂直线可能是 患眼光感受器损伤的标志物。小结 是 患者视力下降最常见的原因，反复的 可造成视网膜光感受器不可逆的损伤，重则致盲。玻璃体内注射抗 药物作为 的一线治疗，玻璃体内注射激素类药物作为特殊条件下的一线治疗，在临床中被广泛使用。然而因 常反复发作，两种药物均需多次注射，昂贵的价格给患者带来经济负担，且激素类药物易并发白内障及高眼压。所以，这就需要临床医生选择更精准的治疗方式，为患者更好地改善预后及减轻负担。中央视网膜增厚、脉络膜增厚、黄斑体积增大、视网膜内层结构紊乱、高反射点、外界膜及椭圆体带中断或消失、中界膜征和急性黄斑旁中心中层视网膜病变、高反射垂直线是 患者 下与视力相关的参数，均是视网膜缺血缺氧的产物，与患者病程长短及最终视力密切相关。在治疗过程中，可对此类指标多加关注，如出现脉络膜增厚，可准确选择抗 药物治疗；出现中央视网膜增厚、黄斑体积增大、高反射点等时，可首先采取玻璃体腔注射抗 药物，如不应答则及时转换为激素类药物；也可采取早期干预措施，如在玻璃体内注射药物的基础上加用活血化瘀、改善循环的药物，可能会缩短病程、防止视力进一步的受损。所以，以上各项指标的出现提示医生要加强对这类患者的随访并采取及时的治疗，对各项 指标的了解也可让医生对于患者的临床问询提供更精准的解答。参考文献 ，：，；（）：，；（）：中国心血管健康与疾病报告编写组 中国心血管健康与疾病报告 要点解读 中国心血管杂志；（）：，：；（）：，（）（）；：，（）；（）：，：；（）：；（）：，；（）：，：；（）：，；（）：，；（）：，；（）：，；（）：，国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 ：电话：电子信箱：；（）：，；（）：，；：，；（）：，；（）：，；（）：，；：，；（）：，：，；（）：，；：，；（）：，；（）：，：（）；（）：，：；：栗怡然，朱瑞琳，杨柳 炎症在视网膜静脉阻塞性黄斑水肿中的作用 眼科新进展；（）：，；（）：，；（）：施晨蕾，王亚冬 湿性年龄相关性黄斑变性患者光感受器细胞层变化与视力的相关性研究 眼科新进展；（）：，（）；：苏宁，李莉，徐帆，等 三维 分析累及黄斑的视网膜脱离巩膜扣带术后黄斑微结构与视力的关系 国际眼科杂志；（）：，；（）：，；：，；（）：，；（）：，：；（）：，；（）：，；（）：，；：，；（）：，；（）：，；（）：，；（）：，；（）：，；（）：，；（）：，：