视频显示终端相关干眼的研究进展_王裕川.pdf

第 42 卷 第 12 期2022 年 12 月Vol.42 NO.12DEC.2022赣南医学院学报JOURNAL OF GANNAN MEDICAL UNIVERSITY投稿网址：http：/视频显示终端相关干眼的研究进展王裕川1，曹妙1，刘 芳1，刘琳琳2（1.赣南医学院2020级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院眼科，江西 赣州 341000）摘 要：近年来，随着电子信息科技的发展，智能手机、平板、电脑得到了广泛的应用，干眼症已经成为全球流行性疾病，其中视频显示终端（Visual display terminal，VDT）相关干眼所占比重和发病率逐渐升高，并有年轻化的趋势。本文根据文献对VDT相关干眼的流行病学、发病机制、治疗方法等方面的研究进展进行综述。关键词：干眼症；视频显示终端；流行病学；发病机制；治疗中图分类号：R772.2 文献标志码：A 文章编号：1001-5779（2022）12-1311-06 DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2022.12.017开放科学（资源服务）标识码（OSID）：Research progress of VDT-related dry eyesWANG Yu-chuan1，CAO Miao1，LIU Fang1，LIU Lin-lin2（1.Postgraduate students of Grade 2020，Gannan Medical University；2.Department of Ophthalmology，The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou，Jiangxi 341000）Abstract :In recent years，with the development of electronic information technology，smart phones，tablet computers and computers have been widely used，xerophthalmia has become a global epidemic disease，in which the proportion and incidence of dry eyes related to visual display terminal（VDT）are gradually increasing，and have a trend towards youth.Based on the literature，this paper reviews the research progress at home and abroad from the aspects of epidemiology，pathogenesis，treatment and prospect of VDT-related dry eyes.Key words :Xerophthalmia；Visual display terminal；Epidemiology；Pathogenesis；Treatment近年来，随着电子信息科技的发展，智能手机、平板、电脑得到了广泛的应用，干眼症已经成为全球流行性疾病。在过去的几十年里，世界各国对干眼的认识有了很大提高1，目前研究显示，视频显示终端（Visual display terminal，VDT）是引起干眼最为显著的危险因素。VDT 作业人员干眼患病率较高2。与此同时，VDT作业时间与干眼症状的表现之间存在显著的正相关，每天 VDT作业时间8 h患干眼的风险较高。有学者根据亚洲干眼协会修订的干眼诊断标准，修订之前做过的一项研究，分析表明，视觉显示终端使用者干眼患病率从11.6%上升到58.6%3。因此，要加强对VDT相关干眼的健康教育，做好预防工作，采用新的诊疗方法，减少社会和个人的经济压力并提高患者的生活质量。本文从VDT相关干眼的发病机制、治疗方法等方面进行综述。1 VDT相关干眼的发病机制 1.1水液分泌异常 最近的研究表明4，泪腺功能低下和腺泡结构的改变是VDT相关干眼新的发病机制，结果显示，随着VDT使用时间的增加，泪腺细胞的分泌功能下降，腺泡细胞数量减少，腺泡细胞增大并充盈，分泌囊泡堆积，细胞内结构丢失和改变。皮尔逊相关分析5和OSDI问卷横断面研究表明，长时间的VDT作业，会导致水液分泌减少，加重症状。1.2脂质分泌异常 睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfunction，MGD）与 VDT 相关干眼密切相关6。研究表明，MGD患者睑板腺曲度改变，眼睑边缘毛细血管扩张，眼睑边缘不规则、过度角化7。通信作者：刘琳琳，女，副教授，副主任医师，硕士生导师，研究方向：眼表、泪器和小儿眼病。E-mail： 13112022 年赣 南 医 学 院 学 报投稿网址：http：/其次，脂质分泌异常也会引起炎症因子和菌群改变8。患者的结膜囊比健康人的结膜囊有更复杂的细菌种类，细菌微生物群更容易出现紊乱9，长期VDT工作者眼表微环境更加脆弱，更容易出现此改变。1.3黏蛋白分泌异常 眼表上皮细胞产生和分泌黏蛋白，包括主要由结膜上皮杯状细胞分泌的MUC5AC，少量由其他结膜上皮或角膜上皮细胞分泌的 MUC1、MUC2、MUC16、MUC20，以及少量由泪腺分泌的MUC7、MUC19等10。研究表明，不同个体泪液的黏蛋白水平存在个体间变异性和重复性11，结膜上皮细胞、表皮生长因子（EGF）和角质形成细胞生长因子（KGF）在引导人结膜上皮（尤其是杯状细胞）分化和成熟方面起关键作用12。值得注意的是，最新的横断面研究显示，VDT干眼与 MUC5AC的关系是：VDT使用时间越长，泪液中MUC5AC浓度越低13。1.4炎症机制 有学者提出了眼表微环境的概念，一种或多种成分的损害可导致眼表动态平衡的破坏14。泪膜不稳定导致泪液高渗及角结膜细胞凋亡，诱发神经源性炎症，从而引起细胞因子释放和MMP激活，使泪膜更加不稳定。有研究认为15，炎症与基质金属蛋白酶（MMP-9）、组织基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）有关。MMP-9是一种分泌到泪液中的内肽酶，可破坏眼表上皮细胞的紧密连接，导致眼表屏障功能的丧失。其次，MMP-9 及 TIMP-1 浓度与 VDT 使用时间存在正相关，VDT工作8 h后的MMP-9及TIMP-1浓度均高于工作前。最后，在干眼患者中，MMP-9水平显著升高，并且随着干眼严重程度的增加而增加，接受抗炎治疗的眼的 MMP-9 转阴率高于人工泪液组16。与此同时，最新的研究也证实了角质形成细胞蛋白酶活化受体（PAR2）在眼部疾病中表达上调，其激活与促炎环境和炎症反应的形成有关17。1.5瞬目习惯改变和眼表暴露面积增加 长时间VDT作业会导致瞬目频率减少、瞬目间隔的改变、完全瞬目的减少以及不完全瞬目的增加。而干眼患者在使用视频显示终端时会出现更为明显的瞬目减少和瞬目间隔增加，加速泪液蒸发，导致泪膜不稳定，眼表进一步受损。2 VDT相关干眼的治疗 2.1药物治疗 2.1.1人工泪液 人工泪液从诞生到现在经历了好几个发展阶段。人工泪液所含的成分不同，对于患者的疗效及主观感受也不同，黏稠度较高的人工泪液，由于增加了眼部滞留时间而延长了疗效，因此可能更受患者青睐18。值得注意的是，人工泪液对于泪膜稳定性的增加不是特别可观，一项系统评价和Meta分析表明，干眼症患者反复使用人工泪液有望略微增加泪膜的稳定性19。但还未显示出它们可永久性改善临床症状。2.1.2自体血清滴眼液 自体血清滴眼液比人工泪液更具备优势，但自体血清的获取、制备、储存更加困难，现如今并未得到大范围推广和使用。相反在国外眼表疾病的应用中已被看作是一种标准化的治疗方案，使用自体血清滴眼液治疗干眼能更大程度减轻症状20。广大研究者也期待血清滴眼液商品化的出现，为众多的干眼和眼表疾病患者服务。2.1.3促泪液分泌滴眼液 地夸磷索钠滴眼液是一种G蛋白偶联受体激动剂21，可促进泪膜的稳定和眼表的水合，不依赖泪腺而分泌泪液。一项前瞻性研究调查了3.0%地夸磷索钠滴眼液治疗干眼症的长期安全性和有效性，在对580例干眼患者进行为 期 12 个 月 的 研 究 期 间，不 良 反 应 发 生 率 为10.7%，未见严重不良反应报告22。与此同时，该滴眼液还显示出对各种特殊干眼疾病的疗效，包括缺水型干眼、泪膜破裂时间短的干眼、睑板腺功能障碍型干眼、视觉显示终端相关干眼等。此外，一项随机临床研究发现，滴用地夸磷索钠滴眼液后MGD干眼患者的泪膜脂层增加，在正常人眼中，可增加脂层厚度并维持时间长达60 min，而人工泪液则无此作用23。瑞巴派特滴眼液可增加结膜杯状细胞的数量和MUC5AC的表达，还可影响人的角膜上皮细胞，对长期泪膜紊乱导致的眼表结膜鳞状化生有明显改善作用24。此外，瑞巴派特作用于动物干眼模型可使角膜基底下神经纤维数量增加，提示其具有一定的神经保护作用25。2.1.4糖皮质激素 糖皮质激素治疗的主要优点，包括众所周知的抗炎潜力和快速起效，然而它的有益作用却超过其潜在的不良反应，如眼压升高 131212 期王裕川，等 视频显示终端相关干眼的研究进展投稿网址：http：/和白内障的形成。氟米龙和氯替泼诺是其中的代表性药物，虽然抗炎效能稍弱，但其眼压升高的不良反应发生率相对较低，适用于眼表炎症的抗炎治疗。有学者对使用氯替泼诺治疗干眼的研究进行评估认为，比单独使用环孢素+人工泪液更能迅速缓解干眼的症状和体征，虽然有必要进行更大规模和更长期的研究，但相关数据支持使用氯替泼诺作为干眼的一种安全有效的治疗选择26。2.1.5免疫抑制剂 环孢素 A（Cyclosporine A，CsA）和他克莫司是其中的代表性药物27。有研究28比较了单独使用环孢素A（CsA）与单独使用人工泪液及使用环孢素A（CsA）+人工泪液的疗效和安全性，结果表明，接受CsA治疗的患者更有可能出现与治疗相关的不良事件，包括滴注不适、结膜发红和暂时性视力模糊，但到目前为止，还无严重的眼部或全身不良反应的报道。此外，该证据表明，局部应用环孢素 A治疗干眼的有效性是低到中等的。研究者认为，这是因为干眼是多因素的，表面炎症是其中一个机制，局部抗炎不可能治疗所有的干眼病例。但是CsA在增加结膜杯状细胞数量方面优于对照组28。他克莫司体外抗炎药物效力是环孢素A的10100倍，在重度干眼中显示了比较好的治疗效果，但眼部刺激症状相对较大，限制了其应用，关于他克莫司的临床研究相对较少，但是其强大的抗炎作用在干眼治疗中有极大的前景和潜力。2.2物理治疗和支持治疗 睑缘清洁、热敷、雾化熏蒸、睑板腺按摩等对于MGD型干眼的效果值得肯定，可缓解眼部不适症状，改善局部微循环和代谢，增加脂质层的厚度，提高泪膜稳定性。同时，湿房镜、巩膜镜和角膜绷带镜减少了外部环境对眼表的刺激，对干眼症状、泪液稳定性有良好影响，是替代疗法的一种选择。2.2.1强脉冲光 干眼患者的大部分问题（眼表发炎或注意到的疼痛）29是由于角膜感觉纤维过于敏感所致，且已有研究表明强脉冲光（Intense pulsed light，IPL）可帮助角膜神经纤维的新生及改善干眼症状。然而有科研工作者系统地回顾现有的强脉冲光（IPL）治疗睑板腺相关性眼表疾病临床疗效的文献发现30，所有研究都记录了临床有意义指标的改善，包括泪液破裂时间（TBUT）、角膜染色和眼睑边缘测量、眼表疾病指数（OSDI）等。相反不适、皮肤红斑、起泡、睫毛脱落和飞蚊30等不良反应较少记录，这是其中的不足之处，根据现有的文献显示，在IPL治疗后，症状的确有所改善31。2.2.2热度脉冲系统LipiFlow LipiFlow 是一项结合射频与主动眼睑按摩的技术32。有学者搜索了31篇关于矢量热脉动疗法的同行评议报告（8篇手稿和23篇会议摘要）33，所有的研究都证明睑板腺功能明显增加，其他已报道的客观指标，如渗透