舌骨喉复合体运动与咽期吞咽障碍关系的研究进展_邵天祥.pdf

临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期Research progress of the relationship between hyoid-laryngeal complex movementand pharyngeal dysphagiaSHAO Tianxiang1,JIN Xin2,CHEN Xiaofeng2*,WU Liping1(1.Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530001;2.Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University ofChinese Medicine,Nanning 530011,China)ABSTRACT:The hyoid-laryngeal complex movement is a very important link in pharyngeal swallowing,and its abnormalmovement is closely related to the occurrence of pharyngeal dysphagia.Therefore,this paper reviews and summarizes theanatomy and physiology of the hyoid-laryngeal complex,movement mode,evaluation mode,related diseases of pharyngealdysphagia resulting from the abnormal movement of the hyoid-laryngeal complex and treatment method,in order to providea new reference for the study of the relationship between hyoid-laryngeal complex movement and pharyngeal dysphagia.KEYWORDS:hyoid-laryngeal complex movement;dysphagia;pharyngeal phase舌骨喉复合体运动与咽期吞咽障碍关系的研究进展邵天祥1，金欣2，陈晓锋2*，吴丽萍1（1.广西中医药大学，广西 南宁，530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁，530011）摘要：舌骨喉复合体的运动是咽期吞咽中十分重要的环节，其运动异常与咽期吞咽障碍的发生有着密切的关系。因此，本文从舌骨喉复合体的解剖与生理、运动方式、评估方式、导致舌骨喉复合体运动异常而产生咽期吞咽障碍的相关疾病及治疗方式上进行梳理总结，旨在为舌骨喉复合体运动与咽期吞咽障碍关系的研究提供新的参考。关键词：舌骨喉复合体运动；吞咽障碍；咽期中图分类号：R47文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)07-0178-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202307052基金项目：广西壮族自治区中医药管理局课题（No.GZZC2020124）。作者简介：邵天祥（1995），男，住院医师，硕士在读。研究方向：中西医结合临床医学。*通讯作者：陈晓锋，E-mail:.综述吞咽是人类维持生存所需的基本的生理活动之一。吞咽全过程分为口腔期、咽期和食管期。其中，咽期是吞咽的最关键时期，当食物被舌推入咽后，软腭上抬，舌骨向前、向上牵拉喉上抬、前移，使喉后间隙张开，并促进会厌返折，盖住喉前庭防止误吸；舌骨及喉的前移带动了食管上括约肌的开放，利于食物顺利进入食管。若舌骨喉复合体运动功能异常，会出现喉前庭闭合不全、会厌翻转不充分和环咽肌开放障碍等。此时，食物无法安全有效地由口送入胃内，发生食物残留、误吸、渗漏，导致咽期吞咽障碍。可见，舌骨喉复合体的正常运动是咽期吞咽正常进行的最重要一环。因此，本文对舌骨喉复合体运动与咽期吞咽障碍之间关系的研究进展进行综述。1舌骨喉复合体解剖与生理舌骨喉复合体也称舌咽复合体、舌喉复合体等，它是舌骨与喉的部分结构（甲状软骨、环状软骨和杓状软骨）及附属韧带组成的解剖概念1；其中舌骨构成复合体的上界，环状软骨形成下界，舌骨和喉则由一个内侧的甲状舌骨膜和两个甲状舌骨外侧韧带连接形成复合体1。吞咽中舌骨喉复合体的运动主要为舌骨和喉的前移及上移以及两者间的协调运动。舌骨上移和前移分别受舌骨后上肌群、舌骨前上肌群收缩的影响，舌骨运动时则会通过甲状舌骨肌收缩，使得喉部也发生上抬。喉部的前移则主要由环甲肌为主的喉固定肌群控制2。舌骨喉复合体的运动可以促进上食道括约肌的充分打开，使会厌转向水平位并完全向后下返折，盖住喉口，从而在咽期吞咽中起到防止残留、渗漏及误吸，保护气道，保证食物顺利进入食管的作用3。因此，舌骨喉复合体的运动在咽期吞咽中有着极其重要的地位。2舌骨喉复合体运动方式2.1 舌骨喉复合体的向上运动舌骨喉复合体的向上运动包括舌骨上移及喉的上抬，一般认为健康成年人舌骨喉复合体的向上运动距离约2 cm。舌骨喉复合体向上运动时可牵拉会厌使其翻转，并关闭喉前庭以保护气道。舌骨喉复合体向上运动距离减少会导致会厌翻转不充分及喉前庭关闭不全；舌骨喉复合体向上运动速度减慢则导致会厌翻转和喉前庭关闭不及时。两者都会增加食物在吞咽时进入气道的风险，从而形成渗漏和误吸。Panebianco 等4通过动态磁共振成像观察健康人的吞咽过程，发现舌骨喉复合体上移可以使上喉前庭闭合，会厌偏转盖住气道，从而起到保护气道的作用。Han 等5则发现，吞咽时出现误吸者中 88%的舌骨喉复合体上移距离减少，而未发生误吸者中只有37%的人出现该情况。Wong 等6的研究运用吞咽造影分别对健康受试者和咽期吞咽障碍178-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期患者的舌骨喉复合体进行分析，发现吞咽时舌骨上移距离、速度与受试者的咽颈长度相关，无论是健康受试者或吞咽障碍患者，咽颈长度越大，则舌骨上移距离更大、速度更快。当这些受试者通过调整头部姿势使喉部处于更低的初始位置进行吞咽时，则其上移距离和速度也会增加。然而，咽期吞咽障碍患者的舌骨及喉部上移的距离仍较健康受试者明显减小、上移速度也明显下降，且舌骨喉复合体上移距离减小或速度下降的患者发生误吸的概率更大。这与Barikroo 等7的研究相似，其观察了健康年轻人和老年人的喉部运动变化，发现虽然老年人喉部初始位置较健康的年轻人更低，但他们喉部的抬高距离较年轻人更大，速度也更快，因此健康的老年人也没有出现吞咽障碍。显然，舌骨喉复合体充分的向上运动距离和足够的向上运动速度是保证会厌翻转，促进喉前庭关闭，保护气道的一个重要因素，向上运动的距离减小或速度减慢都会导致渗漏及误吸的发生，从而导致咽期吞咽障碍，它会尽可能地促进喉前庭闭合、促使会厌翻转，防止吞咽中的渗漏及误吸。2.2 舌骨喉复合体的向前运动舌骨喉复合体向前运动的距离与速度目前尚无标准，它可以协助打开上食道括约肌，使食物充分进入食道。若舌骨喉复合体向前运动的距离减少、速度下降会使牵拉力量不足，环咽肌失弛缓，上食道括约肌开放不充分，食物无法顺利进入食道或停留在会厌谷及梨状窦，形成咽期吞咽障碍。早期 Yokoyama 等8就通过对比不同年龄人群的环咽肌压力与舌骨喉复合体运动的关系，发现舌骨喉复合体向前运动与环咽肌压力下降几乎是同时开始的。Ishida 等9也发现，相比舌骨的向上运动，舌骨向前运动更接近环咽肌开放的时间。Kim 等10的研究进一步显示，舌骨和喉的前移距离与上食管括约肌的开放度呈正相关，舌骨及喉部前移距离减小时，上食道括约肌的开放度明显下降。Seo 等11则发现，中风后吞咽障碍患者的环咽肌失弛缓和误吸发生率随舌骨及喉部水平运动速度的下降而增加。舌骨喉复合体向前运动距离的减小和速度的下降时影响环咽肌功能，上食道括约肌无法充分打开，食物无法顺利进入食道或发生食物残留而致咽期吞咽障碍。残留食物可能在吞咽结束、气道重新开放后再次被误吸进入气道而导致误吸的发生。2.3 舌骨喉复合体的协调运动舌骨喉复合体的运动具有一致性，舌骨的运动和喉上抬具有明显的连续性。因为舌骨向上和向前运动会对喉部产生牵拉作用，使舌骨-喉部相互接近12。因此，舌骨喉复合体的协调运动体现在吞咽运动时，舌骨-喉间的距离变化，这是吞咽过程的重要组成部分。咽期吞咽成功与舌骨和喉部的协调运动密切相关，严重的咽期吞咽障碍者表现为舌骨运动和喉部运动缺乏一致性，舌骨正常运动时喉上抬减弱或舌骨运动异常导致喉上抬异常，两者均可导致吞咽时舌骨-喉间的最小距离增大，喉前庭闭合受阻而发生咽期吞咽障碍13-14。也有研究报道，舌骨-喉的距离变化与咽期吞咽障碍存在相关性，Matsuo 等15对 18 例健康男性和 18 例中风后吞咽障碍患者进行吞咽时舌骨喉复合体检查并进行多元回归分析，发现舌骨-喉运动比（舌骨向上位移距离/喉部向上位移距离）的临界值为 0.56，当该值0.56时很可能存在以渗漏-误吸为主的咽期吞咽障碍。黄格朗等16则发现，视频透视吞咽造影（video fluoroscopic swallowing study,VFSS）评分与舌骨-喉的最小距离呈负相关，当舌骨-喉最小距离增大时，VFSS 评分下降，表现为更差的吞咽功能。舌骨喉复合体的协调运动体现在舌骨-喉间的距离变化，它与吞咽功能、渗漏及误吸等存在一定的相关性。所以，运用舌骨-喉间的距离变化预测吞咽功能及咽期吞咽障碍可能是一个未来的研究方向。3舌骨喉复合体运动的评估方式舌骨喉复合体运动的评估方式主要为 VFSS 及超声检查（ultrasonography,US）。VFSS 是评估吞咽功能的“金标准”，可详细观察及记录整个吞咽过程和包括舌骨喉复合体在内的吞咽相关解剖结构的运动过程。US 能通过声学阴影识别下颌骨、舌骨及甲状软骨等骨质结构及其周围肌肉组织，故也是评估舌骨喉复合体运动的重要手段之一。3.1 VFSSVFSS 可完整地观察吞咽过程，又可评估舌骨喉复合体的运动距离、时间及速度，所以可对舌骨喉复合体运动和吞咽功能进行同时观察。目前主流的评估方式是观察吞咽造影视频时截取静息时及舌骨喉复合体位移最大时舌骨和喉部的图像，以 C4和 C2前下角的连线为纵轴，旋转椎体使之垂直后建立横轴。然后测量两图中舌骨前上角和声门下气柱的坐标及 C4前下角的坐标。最后选用已知长度的不透射线的参照物（如硬币、轴承等）作为参照，通过公式计算舌骨喉复合体在垂直及水平上的运动距离，并计算运动时间和速度17-19。目前越来越多的研究专注于开发自动识别舌骨喉复合体，记录其移动轨迹并计算移动距离、时间及速度的软件20，但由于目前研究只证实了舌骨喉复合体的运动距离减小、速度下降可能与咽期吞咽障碍相关，却还无法给予定量指标以明确运动的距离及速度在何种范围会导致吞咽功能异常。另外，VFSS 检查时会受到受试者体位的影响，也会使受试者暴露在辐射环境下，因此对受试者身体状况有一定要求，缺乏便捷性和灵活性。3.2 USUS 也是评估吞咽过程中舌骨喉复合体运动的重要手段之一，它可以在床旁进行评估，是一种灵活方便的评估方法。Kuhl 等21率先使用 US 评估吞咽过程中舌骨喉复合体的间距变化，其将超声探头的纵轴放置在甲状腺软骨和舌骨之间观察整个吞咽过程，并用静止时甲状软骨与舌骨间的距离减去吞咽过程中甲状软骨与舌骨间的最小距离表示缩短间距。黄格朗等16则用 US 观察甲状软骨与舌骨间的缩短间距，并除以吞咽过程中的最大间距表示距离缩短率。Matsuo 等22在舌骨前下缘和喉部最上端设置标记，以垂直和前后方向分别作为 X 轴和 Y 轴，用 US 测量舌骨喉复合体抬高阶段的移动距离，并用舌骨抬高阶段的最大移动距离除以喉部提高阶段的最大移动距离以计算舌179-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期骨-喉运动比。然而，US 仅能测量出舌骨和喉部垂直方向上的移动距