升阳益胃汤加减治疗中风后腹泻伴发热验案_杜静.pdf

内蒙古中医药第 42 卷2023 年 2 月第 2 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.42 No.2 202320张童童，吴斌.基于文本挖掘的糖皮质激素副作用中医证候及用药规律研究J.中国民族民间医药，2017，26（15）：13.21吕晓红，梁英惠.丙种球蛋白的合理应用J.求医问药（下半月月），2011，9（5）：92.22Woolum Jordan A,Bailey Abby M,Baum Regan A,et al.AReview of the Management of Stevens-Johnson Syndrome andToxic Epidermal Necrolysis J.Adv Emerg Nurs J，2019，41：5664.升阳益胃汤加减治疗中风后腹泻伴发热验案杜静（天津市南开区中医医院针灸脑病科 天津 300102）摘要 中风后腹泻在临床上较常见，多发于中风急重症患者，常迁延难愈，如再伴发热则更为棘手，新冠疫情期间我院住院发热病例均需转入隔离病房（一室一患）检查排除新冠感染，待体温达到解除隔离要求（3d均低于37.3）才可转回普通病房，在医院床位普遍紧张形势下，迅速、有效治疗中风后腹泻伴发热，不仅可以为患者解除病痛，促进康复，也可节约医疗资源。关键词 升阳益胃汤；中风；腹泻；发热中图分类号：R249文献标识码：B文章编号：1006-0979（2023）02-0034-03Shengyang Yiwei decoction in the treatment of diarrhea with Heat after StrokeDU Jing（Acupuncture and encephalopathy Department of Tianjin Nankai District Hospital of TCM,Tianjin 300102,China）Abstract Post-stroke diarrhea is more common in clinic,which often occurs in patients with acute and severe stroke,which is often difficult to recover,and it is even more difficult if accompanied by fever.During the epidemic of COVID-19,all hospitalized fever cases inour hospital need to be transferred to the isolation ward(one room,one patient)to check out COVID-19 infection.Wait for the body temperature to meet the isolation requirements(3 days are all lower than 37.3)before you can be transferred back to the general ward,underthe current tense situation of hospital beds.Rapid and effective treatment of post-stroke diarrhea with fever can not only relieve pain andpromote rehabilitation,but also save medical resources.Keywords Shengyang Yiwei decoction;Apoplexy;Diarrhea;Fever作者简介：杜静，女，天津人，硕士，主治医师，主要从事针灸脑病及临床工作研究。中风包括缺血性中风和出血性中风，致残、致死率高常使患者陷入情绪抑郁状态。现代研究发现，受肠脑轴影响1脑部结构、功能及情绪易激惹状态可影响肠道功能，发生腹泻及菌群失调，严重的可造成血容量急剧减少，血黏度增加，诱发低灌注性脑梗死2。同时，中风后腹泻常合并电解质紊乱，低钾血症引起的神经肌肉兴奋性减少、平滑肌松弛等对肢体运动功能的恢复有不利影响，严重的可诱发肠梗阻，危及生命。新冠疫情期间我院住院发热病例需转入隔离病房，待达到解除隔离标准才可转回普通病房，在医院床位普遍紧张形势下，迅速、有效治疗中风后腹泻伴发热，不仅可以为患者解除病痛，促进康复，还可节约医疗资源。笔者临床应用升阳益胃汤加减治疗中风后腹泻伴发热疗效肯定，处方灵活，标本兼治，可有效促进康复，值得在临床推广。1中风后腹泻伴发热的病因病机分析素问 调经论 云：“血之与气，并走于上，则为大厥。”灵枢 刺节真邪 谓：“虚邪偏客于半身，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”唐宋以后，特别是金元时期，以“内风”立论，张元素云：“风本生于热，以热为本，以风为标。”刘河间言：“心火暴盛。”李东垣则认为中风主因“正气自虚”。现代 中医内科常见病诊疗指南 中风病 中阐明风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢是中风常见的证候要素。综上，中风与自身正气不足、脏腑失调及外邪阻碍气机运行导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外有关。中风后腹泻可分为急性腹泻和慢性腹泻，急性腹泻多因寒湿、湿热、伤食所致，中药处方分别为藿香正气散、葛根黄芩黄连汤、保和丸之类；慢性腹泻可见脾气不足、中焦运化无力，可处参苓白术散之类；脾阳不足、太阴湿土不升，可处附子理中丸之类；肾阳不足、脾失温煦，可处四神丸之类；肝郁泄泻、土虚木乘，可处痛泻要方之类。亦有中风后情绪应激反应引起的肠易激综合征腹泻，情志抑郁，致肾中阳气受遏，肾为胃之关，肾阳不足，釜底无火，难以腐熟水谷，故水谷不化，大便不藏，加之不良情绪致肝郁脾虚加重腹泻症状，治疗上应兼顾肝、脾、肾。再言腹泻发热，腹泻的病位主要是脾胃，而腹泻发热亦与脾胃相关。从圆运动角度分析，脾胃虚损，阳气不足，脾升功能受限，又肝气郁滞，阳气难随肝左升，故热闭塞于下，致阴火上冲发热，简言之即脾胃气机升降失常，气虚肝郁发热。明代张介宾著有 医易，认为“医易相通，理无二致”，说卦传 中载“帝出乎震，齐乎巽，相见乎离，致役乎坤，说言乎兑，战乎乾，劳乎坎，成言乎艮”。腹泻，太阴之为病，卦象属坤，坤，五行为土，脾胃是也，从后天八卦九宫看，离宫在坤宫前一位，兑宫在坤宫后一位，而离为正南，五行属火，节气夏至，兑为正西，五行阴金，节气秋分，而阳气在坤位由释放转为收敛，是阳气由升转降的重要转折点，故坤宫出现问题，阳气不能顺利由阳转阴，如同夏季炎热（离宫）无法通过坤宫顺利入秋季清爽（兑宫），故而发34DOI:10.16040/15-1101.2023.02.059内蒙古中医药第 42 卷2023 年 2 月第 2 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.42 No.2 2023热，此时应调节枢纽坤宫，太阴一开，阳气内收，天气转凉，发热可退，万物归土，土生万物。综上所述，腹泻发热症状既需“升阳”使圆运动恢复正常轨迹，以升清阳、泻阴火，又需“益胃”使坤宫之脾胃健运，以承上启下、收敛阳气，达到止泻退热的效果。2升阳益胃汤升阳益胃汤出自 内外伤辨惑论，全方以黄芪为主药，健脾益气、升阳止泻；人参、白术、茯苓、甘草健脾益气、培土生金；陈皮、半夏理气降火、燥湿化痰；柴胡归肝胆经，可疏肝升阳；独活、羌活、防风散寒除湿，亦有风能胜湿之意；黄连、泽泻清利湿热兼反佐补益药之热性；白芍敛肝柔肝，缓解风药及苦寒药之燥性；甘草调和诸药。全方融补益、祛风、升阳、除湿、疏肝之法，体现了李东垣治疗脾胃病补脾胃、升清阳、泻阴火的思路。中风病例本虚，加之饮食不节、劳倦内伤、忧思恼怒等诱因，邪气易中于脏腑经络为病，故历代很多验方用补虚之法，如补阳还五汤、大小续命汤等，故治疗中风后腹泻伴发热需补益脾胃气血之剂。中风，无论内风、外风，均可用风药治之，且病位在脑，脑为清窍，风药可载药上行至头部，为升阳之要义。朱丹溪局方发挥 载：“余从叔年逾五十，夏间患滞下病，腹微痛，所下褐色，后重频并，谷食大减此非滞下，忧虑所致，心血亏脾气弱耳。”可见情绪忧虑可致腹泻的论述古已有之。素问 六节藏象论 云：“凡十一脏取决于胆。”故胆气升则五脏六腑之气皆升。医学入门 脏腑相通篇 中“肝与大肠相通”与现代“腹脑”及“肠脑”学说均提示情绪与腹泻的密切联系，中风患者多情绪忧虑，故疏肝行气法在中风后腹泻治疗药物使用时不容忽视。素问 刺法论 言：“脾为谏议之官，知周出焉。”中风后腹泻伴发热较之单纯腹泻发热审证更当周详，笔者曾应用参苓白术散、四君子汤、附子理中汤、乌梅丸等为主治疗该病，自觉收效不及应用升阳益胃汤加减。临床可见，有的患者确为气虚，但医者用药（参苓白术散、四君子汤类方）时阳气升浮不足可能引起阴火独旺。再如四诊合参后辨证为虚寒无误，但因忽略苔腻有湿，未先祛湿，故用药（附子理中汤）疗效不彰。还有审证不够精详，外感内伤未能兼顾，忽略中风病例多内伤元气损耗等情况（单用乌梅丸），而升阳益胃汤组方精当，照顾全面，随证加减更能兼顾未及之症，既恢复了脾胃升清降浊的功能，又贴合了中风的病机，故治疗中风后腹泻伴发热疗效显著。3验案举例患者冯某，男，71 岁，主因“右侧肢体不遂 1 月余”于 2020年 10 月 29 日收入我科，既往脑梗死后遗症、肺炎、高血压、冠心病、腰椎退行性病变、抑郁状态等病史，平素性情急躁易怒，1月前再次突发脑梗死，经外院保守治疗现右侧肢体活动不利，间见躁郁症表现，每日规律鼻饲外院营养餐，腹泻近 1 个月，既往应用参苓白术散、附子理中丸为主草药，疗效不彰，不愿继续草药治疗。刻诊：右侧肢体不遂，间断咳嗽，咳痰不爽，偶有胸闷腰痛、乏力、自汗，胃管注入饮食量可，食欲可，寐差，大便78次/d，质稀臭秽，舌暗红、苔白厚腻，脉弦。辅助检查：头 CT示：双侧小脑半球、脑干、双侧基底节区、额顶叶多发缺血灶并软化灶；脑白质稀疏；脑萎缩；透明隔间腔增宽。胸 CT 示：双侧肺间质性改变，考虑右肺局灶性炎症；纵膈淋巴结稍大；心脏增大，心包局部增厚考虑心包积液，主动脉及冠状动脉硬化；双侧胸膜局部增厚，不除外双侧少量胸腔积液，气管内稍高密度影（痰栓？）；胃管留置。电解质：K3.25 mmol/L，余正常，故予氯化钾缓释片常规剂量补钾治疗。便常规不支持肠道菌群感染，未予抗生素治疗，予双歧杆菌三联活菌片，以调节菌群失调治疗。2020 年 11 月 3 日 22 时无明显诱因发热，体温 37.7，少量汗出，间断咳嗽，护工诉患者当日稀便 10 余次，急查便常规：白细胞 3 个/hp，潜血+，余正常。血常规+CRP：CRP15.16 mg/L，HGB123 g/L，HCT35.3%，LYM%12%，GRA%77%，余正常。结合发热情况将其转入隔离病房，予 5%葡萄糖 500 mL+维生素 C注射液 1 g+维生素 B6注射液 100 mg+氯化钾注射液 1 g 静脉点滴即刻以补液，复查胸 CT 及新型冠状病毒核酸检测排除新冠感染，经劝说同意服用中草药治疗。诊断：腹泻，脾肾阳虚，湿热滞留中焦。治以温肾健脾、燥湿化痰、升阳止泻。处方：黄芪 30 g、党参 15 g、炒白术 30 g、清半夏 15 g、陈皮 9 g、茯苓 30 g、柴胡 9 g、升麻 6 g、羌活 9 g、防风 9 g、白芍 9 g、黄连 9 g、葛根 30 g、黄芩15 g、乌梅 30 g、细辛 3 g、桂枝 9 g、干姜 20 g、黑顺片 15 g（先煎）、煅赤石脂 30 g。7 剂，代煎，早晚温服。服药第二日体温下降至 37.0，排便情况同前；服药第三日体温为 36.4，大便5次/d，质稀；第五日体温正常，转回普通病房，诉咳嗽症状较前减轻，睡眠好转，大便 3 次/d，便稀软，复查