设置最佳呼气末正压的临床应用进展_李俊辉.pdf

综述设置最佳呼气末正压的临床应用进展李俊辉韩志强DOI:1012089/jca202301020基金项目:内蒙古自治区医疗卫生科技计划项目(202201252)作者单位:010050呼和浩特市 内蒙古医科大学第一临床医学院(李俊辉);内蒙古医科大学附属医院麻醉科(韩志强)通信作者:韩志强，Email:hzqfy68 163com【摘要】术后肺部并发症(PPCs)是全身麻醉后常见的并发症。俯卧位手术围术期呼吸管理复杂且机械通气导致的呼吸机相关肺损伤(VILI)发生率高。肺保护性通气策略(LPVS)不仅可以降低围术期 VILI 发生率，还可以预防 PPCs，改善预后。相较于固定的呼气末正压(PEEP)值，基于患者个体差异设置最佳 PEEP 更具有优势及和应用前景，是肺保护通气最有效的措施之一。本文对 LPVS与最佳 PEEP 的可行性以及设置最佳 PEEP 的临床应用进行综述，以期为全身麻醉尤其是俯卧位手术患者提供更好的肺保护，减少术后肺部并发症的发生。【关键词】呼气末正压;肺保护性通气策略;术后肺部并发症Progress in clinical application of setting optimal positive end-expiratory pressureLI Junhui，HANZhiqiang the First Clinical Medical College of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010050，ChinaCorresponding author:HAN Zhiqiang，Email:hzqfy68 163com【Abstract】Postoperative pulmonary complications(PPCs)are common complications after generalanesthesia surgery espiratory management in the perioperative period of prone surgery is complex，and theincidence of ventilator-induced lung injury(VILI)is high due to mechanical ventilation Not only do lungprotective ventilation strategies(LPVS)reduce the incidence of VILI，but also prevent PPCs and improveprognosis Compared with the fixed positive end expiratory pressure(PEEP)value，setting the optimalPEEP based on individual patient differences has more advantages and application prospects，which is oneof the most effective measures for lung protection ventilation This article mainly reviews the feasibility ofLPVS and optimal PEEP and the clinical application of optimal PEEP to provide better lung protection andto reduce the occurrence of postoperative lung complications in patients with general anesthesia in prone po-sition surgery【Key words】Positive end-expiratory pressure;Lung protective ventilation strategies;Postoperativepulmonary complications俯卧位手术是常见的手术体位之一，由于俯卧位时胸部扩张受限和腹部受压，常伴随气道压升高和肺顺应性下降1。目前，肺保护性通气策略(lungprotective ventilation strategy，LPVS)越来越被麻醉科医师重视，早期应用 LPVS 不仅可以预防术中肺不张，还可以减少术后并发症的发生2。近年LPVS 中小潮气量和肺复张已初步得到证实，但如何设置最佳呼气末正压(positive end expiratory pres-sure，PEEP)仍存在争议3。由于患者存在个体差异，固定 PEEP 无法适用于所有患者。最佳 PEEP为保持肺泡开放所需的最低压力，并且因患者的身体状况及其肺部功能而不同4。在功能上最佳PEEP 可以定义为在最大氧合、最低驱动压力、最大呼吸系统顺应性、最低肺泡死腔量和较少引起血流动力学波动的情况下，改善围术期肺功能，增加氧合，减少肺部并发症的 PEEP 值5。本文就设置最佳 PEEP 的可行性及临床应用进展进行综述，旨在为全麻手术中尤其是俯卧位手术提供更好的肺保护。LPVS 与最佳 PEEP 概述LPVSLPVS 是在机械通气时改善低氧血症，尽可能避免机械通气导致的肺损伤和对循环功能的抑制，降低急性呼吸窘迫综合征(acute respiratorydistress syndrome，ADS)等危重患者死亡率的通气策略。LPVS 包括小潮气量(VT68 ml/kg)机械通气、个体化 PEEP 及肺复张(recruitment maneuvers，M)策略67。机械通气对肺损伤主要有两个方面:一方面是潮气量过大导致的容积伤，另一方面，是肺泡周期性开放/闭合产生的剪切伤。小潮气量89临床麻醉学杂志 2023 年 1 月第 39 卷第 1 期J Clin Anesthesiol，January 2023，Vol39，No1通气可减轻容积伤的程度，而预防剪切伤需保证呼气末肺泡处于开放状态，可由 PEEP 进行调节。刘静等8 研究表明，小潮气量(7 ml/kg)联合低水平PEEP(7 cmH2O)的 LPVS 能明显改善腹腔镜胃癌根治术老年患者肺顺应性和氧合功能，降低术后肺部并发症的发生率，具有一定的肺保护作用。Marret 等9 研究表明，LPVS 在肺癌患者肺叶切除术中可以明显降低平台压，减少术后并发症，减轻呼吸机相关肺损伤以及减少术后通气支持，改善患者预后。除此之外，肺保护性通气策略也安全应用于俯卧位手术中。李军等10 比较了不同通气方法对全麻俯卧位脊柱手术老年患者围术期呼吸功能的影响，结果表明小潮气量联合低水平 PEEP(VT6ml/kg+PEEP 5 cmH2O)通气模式能够有效改善全麻俯卧位脊柱手术老年患者的术后氧合，提高肺的顺应性。陈莹等11 研究表明，在老年患者脊柱手术中肺保护性通气(VT56 ml/kg+PEEP 5 cmH2O)患者气道压力损伤较传统通气(VT10 12 ml/kg)小，但可能存在通气不足的风险。适当的 PEEP 和肺复张手法可以预防肺不张和肺泡塌陷，具有肺保护作用。传统肺保护性通气策略采用小潮气量高频通气，辅以固定 PEEP，可保证分钟通气量的同时防止肺泡塌陷，增加肺顺应性，预防肺不张。最佳 PEEP根据不同的手术类型、基础情况各异的患者，通过不同滴定方法设置满足个体化需求的最佳 PEEP 是肺保护通气最有效的措施之一，但最佳 PEEP 的滴定方法在临床应用中较少。刘涉泱等12 研究表明，采用跨肺压导向选择最佳 PEEP滴定法治疗 ADS 患者，可以明显改善患者潮气量及肺顺应性，提高患者 SpO2及氧合指数，减轻炎症反应。周建伟等13 研究表明，通过肺动态顺应性指导最佳 PEEP 可以提高腹腔镜下结直肠癌根治术患者的肺顺应性，提高患者术后氧合指数，降低术后肺部并发症。固定不变的 PEEP 并不适用于每一位患者，基于不同患者滴定个体化的最佳 PEEP 具有明显的可行性，滴定最佳 PEEP 较多用于急诊科和ICU 医师治疗 ADS 患者保护性通气的参数设置，而对于麻醉科医师在手术室中对不同手术类型患者设置最佳 PEEP，尚缺乏统一标准的滴定方法。最佳 PEEP 的设置方法由于手术室空间及仪器设备有限，设置最佳PEEP 的滴定方法较少，在俯卧位手术中应用最佳PEEP 更加罕见。在手术室中可以操作和实施的常用方法有驱动压法、动态肺顺应性(dynamic lungcomplication，Cdyn)法、电阻抗断层显像技术(elec-trical impedance tomography，EIT)、潮气内顺应性曲线分布法等。以上方法限制条件较少，操作较为简单，所需仪器小巧轻便或可直接在麻醉机上实施，适合术中 PEEP 滴定。驱动压法驱动压是平台压(plateau pressure，Pplat)和 PEEP 的差值。肺过度膨胀或通气不足会增加驱动压。高驱动压表明肺部状况不佳，Cdyn 下降1415。高驱动压与较低的呼吸系统顺应性是导致 ADS 患者死亡率增加的主要原因，VT、Pplat、PEEP 仅影响驱动压时才与患者死亡率密切相关1617。因此以驱动压为指导的个体化 PEEP 可能是一种减少术后肺部并发症和改善预后的技术。Mini 等18 研究驱动压力引导的 PEEP 滴定对成人择期腹部大手术患者术后肺不张的影响时，将 82 例患者随机分为两组，在滴定 PEEP 组中，PEEP 从 2cmH2O 开始每次逐渐增加 1 cmH2O，直到达到最低驱动压力，最终确定出最低驱动压的 PEEP 水平，即为最佳 PEEP，在固定 PEEP 组中，整个手术过程中使用的 PEEP 为 5 cmH2O。结果表明，手术结束时PEEP 滴定组的中位 PEEP 值为 8 cmH2O，高于固定组(5 cmH2O)。成人患者在全麻下使用滴定的PEEP 后，可以明显提高肺顺应性，改善术中氧合。基于最小驱动压的个体化 PEEP 可有效降低肺不张的严重程度，改善氧合，降低开腹手术后肺部并发症的发生率。Park 等19 的一项双盲、随机、对照研究表明，与胸外科常规肺保护性通气比较，单肺通气期间应用驱动压引导个体化通气策略减少了相关术后并发症。一项 Meta 分析20 表明，在接受全麻机械通气的患者中，术中高驱动压和导致驱动压升高的 PEEP 水平将导致更多的术后肺部并发症。在机械通气过程中，驱动压和肺、胸壁的扩张有关，任何因素如肺部疾病、手术刺激等都可能影响驱动压的测定21。驱动压在机械通气期间容易测量，直接可以通过麻醉机读取并计算，可以作为术中常规监测。但也存在局限性，驱动压依赖于整个呼吸系统特性，而不仅是肺部。腔镜手术、肥胖患者、特殊体位等胸壁顺应性下降将导致测量误差。当术中出现驱动压升高时，应分析潜在原因，并及时干预保证低驱动压来维持良好肺顺应性，减少术后肺部并发症。Cdyn 法Cdyn 能够实时监测肺泡变化，可随PEEP 水平的变化产生相应改变，Cdyn 为 VT/(气道99临床麻醉学杂志 2023 年 1 月第 39 卷第 1 期J Clin Anesthesiol，January 2023，Vol39，No1峰压PEEP)。在机械通气的过程中利用 Cdyn 滴定最佳 PEEP 尽可能达到肺部过度膨胀和肺不张的最佳平衡。Suarez-Sipmann 等22 研究表明，肺顺应性的下降(在达到最大值后)与持续性肺萎陷有关，最大 Cdyn 表明低于该 PEEP 水平即开始出现肺萎陷，该研究结果也经 CT 扫描出现肺不张和氧合同时降低加以证实。王丹等23 在腰椎融合手术中通过 Cdyn 确定患者适宜 PEEP，对照组采用固定PEEP 5 cmH2O，个体化 PEEP 组以 Cdyn 为指导滴定 PEEP。患者俯卧位，从允许的最低 PEEP