射频消融治疗界嵴膈神经走形上房性早搏一例_胡菁.pdf

射频消融治疗界嵴膈神经走形上房性早搏一例胡菁方雁邹晋王晶中图分类号 文献标识码文章编号 （）：摘要患者女性，岁，因频发房性早搏（简称房早）在 标测电极结合 三维系统指导下行射频消融治疗。术中发现房早波形态与窦性心律相似，冠状窦激动顺序与窦性心律相同，使用周长交替的标测方法标测到靶点在中位界嵴，但靶点位于膈神经走形上，最后在起搏膈神经下滴定消融，在未损伤膈神经的情况下成功手术，房早消失，随访效果良好。关键词心血管病学；界嵴；膈神经；房性早搏；射频消融患者女性，岁，主诉“胸闷、心悸半年”，动态心电图监测：频发房性早搏（简称房早）（次）（房早负荷 ）。房早症状明显，影响生活，服用酒石酸美托洛尔、稳心颗粒治疗无效。既往身体健康。心脏彩色超声心动图未见异常。食管超声未见血栓。全体表心电图可见频发房早（图）。频发房早二联律，、导联 波直立，导联 波低平或倒置，导联 波倒置，、导联 波直立图 导联心电图江西省卫生健康委科技计划（）作者单位：江西省人民医院（南昌医学院第一附属医院）心血管内科（江西南昌 ）作者简介：胡菁（），女（汉族），江西南昌人，主治医师，研究生，研究方向为心脏电生理。通讯作者：方雁，：入院完善各项检查后行射频消融术，常规消毒铺巾，使用利多卡因局部麻醉，穿刺左侧股静脉放置冠状窦十极电极（波士顿科学）。腔内心电图（图）显示房早发作时 的 波最提前，波激动最晚，提示房早起源于右房可能性大。遂穿刺右侧股静脉经长鞘（圣犹达 ）将 导管（波士顿科学）送至右房，在 标测系统（波士顿科学）指导下行超高密度激动标测。结合该病例房早特点，使用非常规标测方法将周长（）筛选框放到 ，以 区分早搏，较长 为窦性心律（简称窦律），较短 为早搏，准确的筛选房早，排除窦律（图）。在短时间（标测用时 ）标测到靶点位于中位界嵴，最早靶点提前体表波约 （图）。但起搏该部位发现存在膈神经分布，进一步标记膈神经走形，靶点附近均有膈神经分布（图），在起搏膈神经下使用 消融导管（波士顿科学）以 ，开始消融，消融后早搏减少，遂起搏膈神经下将功率增至、消融，消融后早搏消失，观察无恢复，静脉滴注异丙肾上腺素后观察也无房早出现。手术成功。术后患者症状明显改善，无胸闷、心悸发作，复查动态心电图，共 个房早（），未见临床房早出现。术后个月、个月复查心电图未见房早，动态心电图房早负荷均。中国心脏起搏与心电生理杂志 年第 卷第期发作房早时冠状窦 波激动最早，冠状窦波激动最晚，联律间期 ，将周长（）筛选框放到 ，以 区分房早，锯齿状绿色图条移动到下部 为房早，移动到上部 为窦律图腔内心电图、标测方法及参数设定在中位界嵴标测到最早提前靶点，使用波科 消融导管到位确认靶点，较体表心电图 波提前约 。：消融导管，：冠状静脉窦导管图房早靶点图及 网篮电极超高密度标测蓝点为膈神经分布位点，红点为消融部位图膈神经走形及房早消融靶点图讨论先前曾认为房早是“良性”的心律失常，但目前国内外多项临床研究表明，除引起心慌、胸闷、头晕、乏力等不适症状外，频发房早（次天）是导致心房颤动（简称房颤）新发房 颤 的 危 险 因 素，并 与 脑 卒 中 和 死 亡 率 增 加 相关。此外，研究发现，房早可导致心脏扩大、心动过速性心肌病、心房心肌病等。由此可见房早也需干预。理论上导管消融可以治疗房早，但房性异位 波受 波影响且振幅相对较小，且容易受机械碰撞产生的早搏干扰，较难识别，而且房早起源部位非常广泛，包括双侧心房，如心耳、界嵴、间隔、瓣环附近、冠状窦等，在传统电生理时代，几乎无法实现房早的标测，随着三维标测技术的成熟，使得房早消融成为可能，且被证实安全有效。该患者房早负荷射频消融治疗界嵴膈神经走形上房性早搏一例大，且症状明显，药物治疗效果欠佳，体表心电图房早与窦律类似，在使用波科 标测系统结合 网篮电极下，行心房超高密度激动标测，因患者腔内电图房早冠状窦激动顺序与窦律相同，但发作多以二联律出现，等曾使用 系统通过使用 交替描绘为 变化的房性心动过速提供了标测消融机会。因此，笔者采用上述标测房性心动过速类似的方法快速精确标测到房早靶点起源。另外，该病例房早靶点位于膈神经走形上，且靶点周围均有膈神经分布，必须在避免膈神经损伤的基础上消融治疗。先前研究发现预防膈神经损伤的方法包括：肌电图监测下消融、起搏膈神经下行冷冻消融、心腔内超声心动图监测下消融 等。另外 等 研究提出无论使用何种能源，导管消融引起的膈神经损伤一般会随着时间推移得到一定恢复。因此，笔者对本例采取起搏膈神经下低功率起始消融，观察膈神经起搏良好的情况下提升功率谨慎消融，消融后房早未再出现，起搏可夺获膈神经，术后复查动态心电图房早明显减少（负荷），随访未见房早恢复，症状明显好转，手术效果良好。参考文献 ，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：？，（）：（收稿）（向晋涛编辑）中国心脏起搏与心电生理杂志 年第 卷第期