社区老人家庭医生签约服务的效果分析_沈玲.pdf

2023 年 2 月 第 18 卷 第 1 期-25-社区老人家庭医生签约服务的效果分析【摘 要】目的目的 分析家庭医生签约服务的社区老年人健康状况以及老年人健康管理效果影响因素，以期为提升老年人健康管理水平提供建议。方法方法 选取某社区 20192020 年 60 岁以上参加健康体检并与家庭医生签约的老年人为研究对象，通过问卷调查与健康宣教结合的方式展开。干预组根据项目要求实施为其 12 个月健康宣教以及指标监测。对照组接受常规管理服务。结果结果 干预 12 个月后，两组在健康行为评分、第一秒用力呼气容积/用力肺活量的上升和舒张压、尿微量白蛋白和尿肌酐比值、糖化血红蛋白的比较上，差异有统计学意义（均 P0.05）。年龄、依从性、BMI 对老年人健康管理效果的影响因素差异有统计学意义（均 P0.05），其中年龄和 BMI 起到负向作用。结论结论 家庭医生签约服务的老年人健康管理服务对维护老年人的健康有促进作用，应根据不同人群特点开展有针对性的服务。【关键词】家庭医生签约服务；社区老年人；健康管理；效果分析Analysis on the Effect of Contracted Services of Family Doctors for the Elderly in the Community Shen Ling1,Liu Xiuzhi1,Shen Aiyue1,Liu Yuchang2 1.Hongqiao Community Henlth Service Center of Minhang District,Shanghai 201103,China;2.Xinhong Community Henlth Service Center of Minhang District,Shanghai 201107,China【Abstract】ObjectiveObjective To analyze the health status of the elderly in community contracted by family doctors and the influencing factors of the health management effect of the elderly,so as to provide suggestions for improving the health management level of the elderly.MethodsMethods The elderly over 60 years old in a community from 2019 to 2020 who participated in physical examination and signed a contract with a family doctor were selected as the research objects,and the research was carried out through questionnaire survey and health education.The intervention group implemented health education and indicator monitoring for 12 months according to the project requirements.The control group received routine management services.Results Results After 12 months of intervention,there were significant differences between the two groups in health behavior scores,the rise of forced expiratory volume/forced vital capacity in the first second,diastolic pressure,the ratio of urinary microalbumin to creatinine,and glycosylated hemoglobin(all P0.05).The influencing factors of age,compliance and BMI index on the health management effect of the elderly were statistically significant(all P0.05).Among them,age and BMI index play a negative role.ConclusionConclusion The elderly health management service signed by family doctors has a positive role in promoting the health of the elderly,and targeted services should be carried out according to the characteristics of different populations.【Key Words】Family doctor contract service;The elderly in the community;Health management;Effect analysis沈 玲1，刘秀芝1，沈爱悦1，刘玉昌2【基金项目】中国社区健康联盟护理中心 PSBH 科研课题（美国健康基金会 PSBH2018093）。【作者单位】1.上海市闵行区虹桥社区卫生服务中心，上海，201103；2.上海市闵行区新虹社区卫生服务中心，上海，201107。【作者简介】沈玲(1984-)，女，上海人，本科，研究方向为医学检验/社区健康管理，。【通信作者】刘玉昌，主任技师，。【收稿日期】2022-11-03。论著论著20 世纪 80 年代美国兴起健康管理服务，至 21世纪初引入国内。结合医疗卫生改革，全国各地都在探索健康管理的方法，尤其是老年人健康管理已经纳入国家基本公共卫生服务项目，在社区卫生服务机构以及各类养老服务机构逐步形成不同规模的、以健康管理为主的老年健康服务体系1-3。上海某社区以全科医师为家庭医生责任主体，与家庭医生助理和家庭医生顾问共同组成家庭医生服务团队，实施社区健康管理的职能。在社区 60 岁以上老年人健康体检的基础上结合家庭医生签约服务，对DOI:10.16117/ki.31-1974/r.202301025Vol.18,No.1,Feb.20,2023Health Education and Health Promotion-26-老年人进行健康管理，以期为进一步完善和推进老年人健康管理提供参考依据。1 1 对象与方法 对象与方法1.1 研究对象 本研究选取某社区 20192020 年度参与体检的 60 岁以上慢性病患者 964 例。将与家庭医生签约的老人设为干预组，未与家庭医生签约的老人为对照组。1.2 干预措施本研究通过问卷调查与健康宣教结合的方式展开。根据健康档案记录的个人健康状况，制订干预计划，明确重点干预项目，由家庭医生团队定人、定责、定时进行健康管理服务。具体方式为电话月访、面对面季度访等，干预周期为 12 个月，干预次数不少于 12 次。健康宣教方面，指导并监测研究对象的生活习惯，改善依从性情况，包括日常锻炼方式、强度和时长、戒烟控酒、清淡饮食和规律进食、有良好的作息习惯、会调节控制情绪，量力参与社区老人群体活动并互相交流健康心得。对有慢性病的老人，督促其遵守慢性病管理方案，定期检查，关注慢性病指标的变化。对照组未进行家庭医生签约，同期接受常规的社区老人健康服务，如建立老年人健康档案、每季度 1 次电话或面访等。1.3 监测指标 以 2019 年度老年人健康体检的项目指标作为基线，监测的内容包括健康行为评分、依从性评价以及体检指标评价。健康行为包括合理饮食、适当锻炼、遵守医嘱合理用药、按时检查、情绪调节等，其中，85100 分为达标，6084 分为基本达标，59分为不达标。依从性评价方面，干预期内实际随访次数不低于 10 次，判定为依从性较高；实际随访次数低于 10 次，判定为依从性较低。体检指标方面，舒张压、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白和尿肌酐比值、第一秒用力呼气容积/用力肺活量等。1.4 统计学处理 本研究采用 SPSS 17.0 统计软件进行数据整理和统计分析。组内比较采用 t 检验；对于老年人健康管理效果影响因素的分析，以老年人健康行为得分为应变量，将单因素分析中有统计学意义的分类变量设置为自变量，进行多元线性回归分析，P0.05 为差异有统计学意义。2 2 结果 结果2.1 基本资料干预组有 482 例，其中男性为 261 例（54.1%），女性为 221 例（45.9%），平均年龄为（68.317.36）岁；对照组有 482 例，男性为 235 例（48.8%），女性为 247 例（51.2%），平均年龄为（68.737.62）岁。经统计，两组调查对象在性别、年龄等方面的差异无统计学意义（均 P0.05）。2.2 干预前后两组体检指标比较干预前，两组在健康行为以及舒张压、尿微量白蛋白和尿肌酐比值、糖化血红蛋白和第一秒用力呼气容积/用力肺活量的比较上，差异无统计学意义（均 P0.05）。见表 1。干预 12 个月后，两组在健康行为评分、第一秒用力呼气容积/用力肺活量的上升和舒张压、尿微量白蛋白和尿肌酐比值、糖化血红蛋白的比较上，差异有统计学意义（均 P0.05）。见表 1。表 1 干预组和对照组干预前后的指标分析指标干预前干预后tP健康行为得分对照组68.9212.6871.4613.112.4230.016干预组69.7113.7287.2114.83舒张压对照组81.768.3182.1811.532.4860.014干预组82.428.8678.059.07尿微量白蛋白和尿肌酐比值对照组36.4222.9133.5924.012.0510.043干预组35.7120.6826.389.44糖化血红蛋白对照组7.243.177.033.082.3610.019干预组7.182.966.473.42第一秒用力呼气容积/用力肺活量对照组43.745.9749.867.872.0060.046干预组43.266.1864.738.472.3 老年人健康管理效果的单因素分析结果显示，研究对象的性别、年龄、文化程度、（s）2023 年 2 月 第 18 卷 第 1 期-27-职业、BMI、依从性以及家庭医生签约情况对于其健康管理效果有显著性影响，差异有统计学意义（均 P0.05）。见表 2。3 3 讨论 讨论国内外健康管理有很多模式，中国第三轮社区卫生服务综合改革形成以社区卫生机构为“健康金字塔”的健康管理基础4。社区卫生服务中心在履行基本公共卫生服务职责过程中，组建的家庭医生服务团队由以全科医师为责任主体、以护理人员为助理和以中医、医技、公共卫生人员为顾问组成，承担居民健康管理的责任。团队的人员结构决定了其服务面更广，且基本涵盖了社区卫生服务的内容。连续的健康管理服务后，社区居民对这种团队式的健康管理接受度和满意度相比单一的服务模式更高，其服务形式和性质具有广泛的现实意义5。将老年人作为重点服务对象，依托家庭医生团队，对社区老年人实施签约健康管理，家庭医生团队和社区老人建立了一对一的契约关系，为社区老年人提供分类、连续、全程的健康管理服务，包括“1+1+1”签约、建立健康档案、健康体检及健康状况评估、基本诊疗及定向转诊、健康教育、生活方式指导等，签约后的家庭医生团队式服务整合了多专业人员，与干预对象建立