射频消融起源于三尖瓣环游离...的室性早搏的靶点电位和疗效_李隽.pdf

射频消融起源于三尖瓣环游离壁的室性早搏的靶点电位和疗效李隽刘启方黄晶田龙海蒋智田野杨龙 摘要目的探讨三尖瓣环游离壁起源的室性早搏（简称室早）射频消融治疗的靶点电位特征和消融效果。方法回顾性分析 年月至 年月行射频消融治疗室早 例患者，其中 例证实三尖瓣环游离壁起源，分析其消融靶点电位的特征及消融疗效。结果 例即刻消融成功率 ，长期手术成功率。例患者室早时最早激动点单双极电图起始均为负向，消融靶点领先 波起始（），首次射频能量（）释放，早搏即刻消失。例室早时最早激动点双极电图起始非负向，首次射频能量释放，例早搏即刻消失，例重新标测多次消融，例术后复发。结论起源于三尖瓣环游离壁的室早，采用单双极电图起始同为负向能够精确的识别早搏起源点，有助于精准的射频消融治疗。关键词心血管病学；室性早搏；单极电图；双极电图；导管消融 ：中图分类号 文献标识码文章编号 （）贵州省科学技术厅临床研究中心项目（黔科合平台人才【】号）；贵州省科技厅（黔科合基础【】一般 ）；贵州省卫生健康委科学技术基金 作者单位：贵州省人民医院心内科（贵州贵阳 ）作者简介：李隽（），女（汉族），贵州遵义人，副主任医师，医学博士，研究方向为心律失常的诊断及治疗。通讯作者：杨龙，：，：，：（）（），（），（）：；三尖瓣环是右心系统少见的特发性室性心律失常起源部位，基于该部位解剖特点，将其分为间隔部与游离壁起源。间隔部 束旁及后间隔起源的室性心律失常有大量的文献报道，该部位解剖结构复杂，标测及消融困难，复杂病例可能采用多部位标测及冷冻消融或双极消融策略。游离壁起源的室性心律失常，解剖基质相对简单，既往研究报道主要集中于心电图特征、消融方法及成功率的探讨。笔者回顾性分析三尖瓣环游离壁起源的室性早搏（简称室早）成功靶点的电图的特征，探讨该部位精准消融中国心脏起搏与心电生理杂志 年第 卷第期的可行性及安全性。资料与方法研究对象回顾性分析 年月至 年月贵州省人民医院 例室早射频消融治疗患者，纳入研究患者均被证实三尖瓣环游离壁起源的室早，例患者，其中男 例，女例，平均年龄（）岁，年龄范围为（）岁。所有患者接受规范的抗心律失常药物治疗个月，症状未能改善，复查 动态心电图室早大于 次，具有射频消融治疗适应证。术前停用抗心律失常药物至少个半衰期。所有患者常规行 线胸片、超声心动图检查，例行心脏磁共振及冠状动脉造影检查均未发现器质性心脏病。心电图特征 例患者中 例单纯频发室早，动态心电图提示 频发室早（）次，例室早合并室性心律失常（简称室速）心室颤动（简称室颤）。心电图分析是 波时限及胸导联移行。标测和消融采用 三维电解剖标测系统，单极滤波设为 ，双极滤波 。使用用头端直径，极间距的 冷盐水灌注消融导管（，美国强生公司）经股静脉途径进行标测与消融。标测方法均为三尖瓣下采用倒方式贴靠，标测导管尽量垂直于三尖瓣环，位于三尖瓣瓣下。后侧壁在长鞘支撑，导管跨过三尖瓣一段距离，向右室下壁后打弯逆时针旋转，使导管贴靠于三尖瓣侧壁及下侧壁。对于前侧壁由导管送入右室流出道，从右室流出道边下拉边打弯推送及逆时针旋转，使导管头端垂直贴靠三尖瓣下心室侧。标测电极在窦性心律下对三尖瓣环游离壁行基质标测，标测部位需见波与波，且与比例小于。观察有无低电压区域，同时注意有无双电位、碎裂电位及舒张期电位。行室早的激动顺序标测，标测过程中，如未见自发室性心律失常，静脉点滴异丙肾上腺素诱发。激动顺序标测首先确定最领先心室激动区域，然后局部详细标测单双极起始同为负向的靶点电位。双极电图负向起始，下降支锐利，单极电图为 型，双极电图起始负向最大电位对应单极最大斜率。靶点部位行起搏标测，起搏的 波图形与自发室早至少 个导联相似，确定该部位为首次消融靶点。初始消融功率。试消融 内室早消失，有效靶点巩固放电 ，并在其四周行补点消融。消融后观察 ，静脉点滴异丙肾上腺素或程序刺激不能诱发心律失常为消融终点。如消融超 室早未消失则终止放电，重新标测后再次确定最早激动点行消融治疗。随访患者术后不服用抗心律失常药物，术后常规心电监护，行动态心电图检查。个月定期门诊随诊，评估临床症状及复查动态心电图；期间如有心悸、胸闷、气促等症状随时心电图检查评估。统计学处理使用 统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料用?表示。结果基本情况 例三尖瓣环游离壁起源的室性心律失常，其中 例起源于中游离壁，例起源于后游离壁，例起源于前游离壁。所有患者心电图均表现为左束支阻滞图形，平均 波时限为（），胸前导联移形区常在或之后，早于。标测与消融 例单纯室早患者心室电压正常，未见低电压区域，未见双电位、舒张期电位及碎裂电位等局部异常心室激动（图）。例室早合并室颤患者三尖瓣环游离壁心室电压正常，未见碎裂电位及其他异常心室激动（图）。例患者，例室早下标测到领先的局部近场电位，局部双极电图均为负向起始，下降支锐利；单极电图均为 型，双极电图初始负向最大电位对应单极最大斜率（图）。消融靶点领先 波起始（）。首次射频能量释放，早搏消失，巩固 及扩大 消融 面 积，早 搏 未 恢 复，急性成功率 ，随访未见患者复发。另例患者标测到领先的局部激动，局部双极电图起始非负向，单极电图为 型，首次射频能量释放，例早搏消失，巩固及扩大消融面积，观察及静脉点滴异丙肾上腺素过程中早搏未恢复。例患者首次射频能量释放，早搏未消失，先后多次标测最早激动点，行多次射频能量释放，并巩固及扩大消融面积，早搏未再出现，但随访过程中例患者复发。患者成功消融的靶点部位，窦性心律下均可见波，最小电压，最大电压，平均振幅（）。波与 比例。室早合并室颤患者，室早最早激动点位于三尖瓣中游离壁，波与 比例，在最早激动点消融后室早消失，扩大消融部位，室早未再出现。静脉点滴异丙肾上腺素行程序刺激未诱发出室速室颤，终止手术，未进行其它部位的标测与消融。该患者窦性心律提示波，诊断早期复极综合征。射频消融起源于三尖瓣环游离壁的室性早搏的靶点电位和疗效：窦性心律下可见波，室早时单极电图（）与双极电图（）起始均为负向。：基质标测未见低电压区域。：室早激动标测的最早激动点图三尖瓣环游离壁起源的室早靶点电图及基质标测图：窦性心律下壁导联可见波。：室早激动标测，最早激动部位单极电图（）与双极电图（）起始均为负向。：基质标测未见低电压及心室异常激动电位图三尖瓣环前游离壁起源的室早合并室颤患者心电图及三维标测并发症与随访所有患者围手术期均无卒中、心脏压塞、冠状动脉损伤、急性心肌梗死或心脏瓣膜损伤等。术后平均随访（）个月，例患者室早复发。诊断为“早期复极综合征”的例患者术后个月基因检测为 及多种基因突变，术后半年随访未发生晕厥，为了安全行埋藏式心脏转复除颤器植入，植入后随访次，程控未见放电现象。讨论随着人们对三尖瓣区域电生理认识的进步，起源于三尖瓣环游离壁室性心律失常射频消融治疗越来越受到人们的重视，该部位起源的室早多为特发性室性心律失常。本研究的所有患者在窦性心律下对三尖瓣环游离壁行基质标测，未见低电压及心室中国心脏起搏与心电生理杂志 年第 卷第期单极（）呈 ，单极（）呈 型（红色箭头），（双极电图）起始为负向图三尖瓣环前游离壁起源的室早靶点电图异常激动电位。文献报道希蒲系统、乳头肌及流出道起源的特发性室早，可触发多形性室速室颤，射频消融治疗室早可防止猝死的发生。本研究发现例三尖瓣环起源的室早反复触发室速室颤，经导管治疗室早后，随访年未再发生室速室颤。该患者冠状动脉造影及心脏磁共振未见器质性性心脏，窦性心律下可见下壁导联点抬高。据此笔者推断三尖瓣环起源的室早是室颤的促发因素，下壁导联的波是室颤发作的维持基质，但该患者真正的室颤发生机制需要进一步探讨。等报道三尖瓣环游离壁起源的室早即刻成功率达 。本研究 例患者消融即刻成功率 。随访过程中例后游离壁室早复发，长期手术成功率，与既往的研究报道一致。其中 例消融靶点电位为单双极电图起始同时负向，行首次射频能量释放，早搏立即消失达 ，随访过程中未见复发病例。例消融靶点电位单双极电图起始非同时负向，行首次射频能量释放，例早搏立刻消失，例需重新标测。随访过程中例患者复发。等研究报道单极电图及双极电图起始同时负向能够帮助准确定位局灶性室性心律失常的起源点。当电激动背离标测电极传导时，单极电图呈现 型，该特征是确定局灶性心律失常起源点的基本标准，但单极 型定位缺乏精确性，起源点直径 内都可以出现 且与组织贴靠有关。双极电图为单极与单极电图的差值，记录的局部近场电位，去掉大部分远场电位。双极电图的形态受记录电极与心肌传导方向的空间位置影响，另外组织异质性传导、电极极间距等参数也是其影响因素。本研究采用 三维电解剖标测系统，标测电极矢量方向尽量与三尖瓣环垂直，与心肌激动方向趋于平行贴靠，降低了电极与心肌传导方向位置变化对双极电图的影响。另外研究对三尖瓣环的基质进行标测，提示基质正常，未见局部心室异常激动，可见该部位异质性传导发生率低，对双极电图影响亦较少。因此，对于三尖瓣环游离壁起源的室早，当单极靠近瓣环起源点时，单极成 型，单极成 型，二者差值双极起始即成负向（图）。本研究基于三尖瓣环室早的解剖特点及组织学结构，结合消融导管贴靠方式，选择单双极电图起始同为负向作为室早的精确定位，指导消融，能够提高手术成功率，降低手术操作时间。本研究采用消融导管倒 弯到达三尖瓣瓣下，电极在成功消融靶点部位可记录到心房电位。既往研究报道三尖瓣环起源室早靶点部位记录心房电位振幅最低，本研究消融靶点部位最小心房电位振幅为，与既往研究相近。在右侧游离壁旁道经瓣下途径进行消融的研究中，成功消融靶点部位均记录较小的心房电位，未报道心房电位振幅，但消融导管操作与三尖瓣环室早消融治疗的导 管 操 作 基 本 一 致，倒 方 式 尽 量 靠 近 瓣 环侧。因此笔者考虑三尖瓣环室早多发生于心肌与瓣环交界的部位，此解剖组织学移行部位为特发性射频消融起源于三尖瓣环游离壁的室性早搏的靶点电位和疗效：影像图；：消融导管贴靠三尖瓣环游离壁局灶性室性心律失常起源点的示意图；：单极呈，单极呈 型，双极起始为负向图消融导管贴靠三尖瓣环游离壁的影像图及室早起源点与单双极电图示意图室早形成的基质，正如流出道部位如肺动脉窦、主动脉窦起源室早与局部心肌延伸有关。大量的文献报道三尖瓣环游离壁起源室早可通过体表心电图特点准确做出具体定位判断，采用导管倒操作方法简单，稳定性高，手术成功率较高。本研究首次探讨采用单双极起始同为负向的靶点电位，能够为三尖瓣环游离壁起源的局灶性室性心律失常提供精准的室早起源定位，提高消融效果，降低手术时间。但由于单中心室早病例有限，对三尖瓣环起源的室早不同靶点电位的消融疗效未能进行统计学分析，只行简单的统计描述，同时三尖瓣室早发生的组织学基础也未能做到精确的阐述，笔者将继续探讨。参考文献 ，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：陈求实，范鲍函，张凤祥，等 起源于三尖瓣环室性心律失常导管消融远期成功率 中华心律失常学杂志，（）：，（）：，（）：徐恩国，陈光毅，林加锋 三尖瓣环起源室性心律失常的心电图特征及射频消融治疗中华心律失常学杂志，（）：，（）：（收稿）（向晋涛编辑）中国心脏起搏与心电生理杂志 年第 卷第期