肾上腺疾病新型冠状病毒感染临床应对指南.pdf

J Intern Med Concepts Pract 2023,Vol.18,No.1 规范与实施方案 肾上腺疾病新型冠状病毒感染临床应对指南中华医学会内分泌学分会关键词：新型冠状病毒感染；肾上腺疾病；库欣综合征；醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤/副神经节瘤；肾上腺皮质癌；肾上腺皮质功能减退；肾上腺皮质功能危象中图分类号：R586；R511文献标志码：A文章编号：1673-6087（2023）01-0016-02DOI:10.16138/j.1673-6087.2023.01.005肾上腺疾病患者常伴有内分泌激素紊乱和肿瘤占位效应，涉及多学科的管理和随访。目前尚无临床证据显示新型冠状病毒(新冠)对肾上腺的直接损伤，但研究表明肾上腺功能可能存在一定紊乱。肾上腺疾病包括肾上腺肿瘤/增生（导致糖、脂、水盐代谢失衡，难治性高血压，免疫抑制等），以及各种原因导致的肾上腺皮质功能减退症，需要长期糖皮质激素替代治疗，应激储备差、感染率高。这些都有可能影响到新冠感染的治疗和管理，带来巨大挑战1。为进一步规范新冠感染下肾上腺疾病的综合管理，本专家团队制订了以下临床应对指南。肾上腺疾病合并新冠感染，其新冠感染治疗可遵循新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）2。肾上腺皮质功能减退症合并新冠感染肾上腺皮质功能减退症分为原发性及继发性两类。前者由于肾上腺自身免疫、感染、肿瘤、供血不足、手术、外伤、放化疗、药物和先天性疾病等原因所致。后者则由于下丘脑-垂体病变引起促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hor-mone，CRH）或 促 肾 上 腺 皮 质 激 素（adrenocorti-cotropic hormone，ACTH）的分泌不足，致肾上腺皮质萎缩所致，均需长期糖皮质激素替代治疗。新冠感染后临床表现与肾上腺皮质功能不全急性期表现相似，并加重肾上腺皮质功能不全，甚至出现肾上腺皮质危象。建议所有已知/潜在肾上腺皮质功能不全患者随身携带疾病记录牌，明示疾病种类、治疗药物，以便施救者快速判断和处理。在新冠感染出现高热等应激状态下，除抗感染外，糖皮质激素应在原来基础上增加剂量3-4。建议体温低于38，维持原剂量；3839，增加至原剂量24倍；3940，增加至原剂量59倍。建议静脉输注糖皮质激素，首选氢化可的松，同时使用胃肠道保护剂。若伴有胃肠功能紊乱、低血压、电解质紊乱、意识障碍等肾上腺皮质危象表现，或合并重型及危重型新冠感染，糖皮质激素剂量应适当增加。应激过后糖皮质激素可在数日内每天减少用量1/31/2，直至维持量。接近维持量时，减量速度与幅度均宜放缓。库欣综合征合并新冠感染库欣综合征本质是内源性皮质醇增多，其合并新冠感染，由于高浓度的糖皮质激素水平或许可减轻感染者“流感样症状”。但库欣综合征常伴有糖、脂代谢及电解质紊乱，难治性高血压，营养不良，免疫低下，合并新冠感染后易出现继发细菌、真菌感染，增加治疗难度。应保证充足的营养和睡眠来协同治疗，并应尽早开始抗感染治疗以获得更好疗效。原发性醛固酮增多症合并新冠感染原发性醛固酮增多症（原醛）是由于肾上腺皮质自主分泌过多醛固酮，钠、水潴留导致血压升高。治疗应遵循原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2020版）5。感染期间可暂时予以抗醛固酮增多症药物治疗，血压、血钾控制目标与一般原醛患者相同。但有研究表明新冠感染者易发生低钠血症6-8，应及时调整降压药物剂量。嗜铬细胞瘤/副神经节瘤嗜铬细胞瘤/副神经节瘤是分泌儿茶酚胺激素基金项目：国家重点研发计划（项目编号：2021YFC2501600、2021YFC2501601、2021YFC2501603）；促进市级医院临床技能 与 临 床 创 新 能 力 三 年 行 动 计 划 项 目（项 目 编 号：SHDC2020CR2002A、SHDC2020CR6015）通信作者：王卫庆E-mail:16内科理论与实践2023年第18卷第1期的肿瘤，以难治性/阵发性高血压合并头痛、大汗、心悸三联症为主要临床表现，可出现致死性心血管并发症。治疗应遵循嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗专家共识（2020版）9。感染期间建议在扩容的基础上予以受体阻滞剂降压治疗。血压控制目标140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），阵发性高血压发作次数减少。肾上腺皮质癌和转移性嗜铬细胞肿瘤肾上腺恶性肿瘤合并新冠感染需要内分泌科、肿瘤科等多学科共同诊治，确定治疗方案。应保证充足的营养和睡眠来协同治疗，并应尽早开始抗感染治疗。肿瘤靶向药物治疗可能出现手足综合征和腹泻；免疫治疗可能出现多脏器损伤，需要与新冠感染的症状和炎症损伤鉴别，应及时组织多学科联合诊治，必要时给予手术及药物干预治疗10。抗新冠药物治疗注意事项抗新冠药物可能会减弱肾上腺疾病常用药物的治疗作用或增加不良反应，两者联合治疗必须密切关注药物之间相互作用11-12。如依普利酮、辛伐他汀、洛伐他汀等需要及时调整，必要时与药师沟通。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突制定本指南的专家组成员（以下按照姓氏笔画排序）王卫庆（上海交通大学医学院附属瑞金医院）宁光（上海交通大学医学院附属瑞金医院）母义明（中国人民解放军总医院）成金罗（南京医科大学附属常州第二人民医院）朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）刘礼斌（福建医科大学附属协和医院）刘建民（上海交通大学医学院附属瑞金医院）孙首悦（上海交通大学医学院附属瑞金医院）李玲（中国医科大学附属盛京医院）肖海鹏（中山大学附属第一医院单忠艳（中国医科大学附属第一医院）赵志刚（河南大学附属郑州颐和医院）赵家军（山东第一医科大学附属省立医院）姬秋和（空军军医大学西京医院）参考文献1Clarke SA,Abbara A,Dhillo WS.Impact of COVID-19on the endocrine system:a mini-reviewJ.Endocrinology,163(1):bqab203.2国务院联防联控机制综合组.关于印发新型冠状病毒感染防控方案(第十版)的通知EB/OL.2023.http:/ W,Baldeweg SE,Pearce SH,et al.L.Endocrinologyin the time of COVID-19:management of adrenal insuffi-ciencyJ.Eur J Endocrinol,183(1):G25-G32.5中华医学会内分泌学分会.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020版)J.中华内分泌代谢杂志,2020,36(9):727-736.6Tzoulis P,Waung JA,Bagkeris E,et al.Dysnatremia is apredictor for morbidity and mortality in hospitalized pa-tients with COVID-19J.J Clin Endocrinol Metab,2021,106(6):1637-1648.7Tzoulis P,Grossman AB,Baldeweg SE,et al.Manage-ment of endocrine disease:dysnatraemia in COVID-19:prevalence,prognostic impact,pathophysiology,and man-agementJ.Eur J Endocrinol,2021,185(4):R103-R111.8Atila C,Sailer CO,Bassetti S,et al.Prevalence and out-come of dysnatremia in patients with COVID-19 comparedto controlsJ.Eur J Endocrinol,2021,184(3):409-418.9中华医学会内分泌学分会.嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗专家共识（2020版）J.中华内分泌代谢杂志,2020,36(9):737-750.10 Raghavan D,Tan AR,Story ES,et al.Managementchanges for patients with endocrine-related cancers in theCOVID-19 pandemicJ.Endocr Relat Cancer,2020,27(9):R357-R374.11 National Institute of Health.Drug-drug interactions be-tween ritonavir-boosted nirmatrelvir(Paxlovid)and con-comitant medicationsEB/OL.2022.https:/www.covid19tre-atmentguidelines.nih.gov/therapies/antivirals-including-an-tibody-products/ritonavir-boosted-nirmatrelvir-paxlovid-/paxlovid-drug-drug-interactions/.12 Owen DR,Allerton CMN,Anderson AS,et al.An oralSARS-CoV-2 Mpro inhibitor clinical candidate for thetreatment of COVID-19J.Science,2021,374(6575):1586-1593.（收稿日期：2023-01-15）（本文编辑：王朝晖）17