社会医疗保险与商业健康保险...——基于协作性公共管理视角_许梦楠.pdf

190/CHINA MANAGEMENT INFORMATIONIZATION190/CHINA MANAGEMENT INFORMATIONIZATION2023 年 1 月第 26 卷第 2 期中 国 管 理 信 息 化China Management InformationizationJan.,2023Vol.26,No.2社会医疗保险与商业健康保险的耦合发展研究基于协作性公共管理视角许梦楠a，钮营超b，雷琴阳a（安徽中医药大学 a.医药经济管理学院；b.中西医结合学院，合肥 230012）摘 要为推动社会医疗保险和商业健康保险的协同发展，文章对我国 20002021 年间社会医疗保险和商业健康保险综合发展水平及二者之间的耦合关系进行研究。通过实证分析，发现我国社会医疗保险和商业健康保险的综合发展水平不断提升，但二者之间的耦合度较低，协调发展水平有待提升。对此，文章从协作性公共管理视角提出相关的政策建议。关键词社会医疗保险；商业健康保险；协作性公共管理；耦合协调度doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2023.02.062中图分类号D632；F842.6文献标识码A文章编号1673-0194（2023）02-0190-03 0引 言我国社会医疗保障体系发展相对迟缓，在改革开放初期才逐步建立起来。随着社会医疗保险的发展，另外一种保险模式商业健康保险也相伴产生。商业健康保险能够从保障能力和保障范围上对社会医疗保险进行补充，还能延伸保险服务种类和强化风险控制，目前已成为社会医疗保险的重要补位者。二者相辅相成，既有竞争，又有融合，共同构成了我国社会保障体系。目前，有不少学者采用各种方法对二者的关系进行研究，如康萌萌等人1运用耦合协调模型，从时空两个角度对二者的协调关系进行了实证检验，发现商业保险和社会保险耦合协调关系的空间格局由 2001年从东到西递减变为2013年较为均衡的格局；韩烨2基于系统耦合理论，并利用熵值法，分析发现我国商业保险发展滞后于社会保险，社会保险对商业保险具有“挤出效应”；蒋丽彤3运用空间杜宾模型分析了二者的关系，结论显示基本医疗保险确实促进了商业健康保险的发展，但其空间相关性强化了对商业健康保险发展的阻碍作用。通过上述学者的研究可知，社会医疗保险和商业健康保险存在密切的关联，但就目前我国实际情况来看，保险公司为了规避不必要的风险，并没有采取太多措施去加强二者的联系，而政府又因基本医疗保险“广覆盖、低保障”、医疗费用增速过快、医保基金入不敷出等原因，所提供的医疗保险服务产品只能初步满足人们的医疗需求，可持续服务能力受到了挑战4。这些都严重阻碍了二者关系发展，因此有必要引入“协作性公共管理”的理念来破解医疗保险可持续发展难题，使政府与保险机构协同合作，解决医疗供给问题。“协作性公共管理”是指单个组织在不能独自或有效地完成公共管理的某一目标时，可以与其他主体的活动、资源、信息以及能力进行联合、整合或共享，从而有效解决跨边界的公共产品服务问题。协作可以由两个及以上的政府机构开展，也可以由部门等利益相关者主体进行沟通与协商5。鉴于此，本文以我国社会医疗保险和商业健康保险为研究对象，分别构建二者的评价指标体系，对二者的耦合协调关系进行研究，并基于协作性公共管理视角提出相关的政策建议。1社会医疗保险与商业健康保险协作管理的可行性分析1.1服务目标契合二者同属于社会医疗保障体系重要部分，同为减少百姓医疗支出担负的费用、保障民生而存在。社会收稿日期2022-07-02基金项目 安徽中医药大学 2020 年校级人文科研基金项目“安徽省社会医疗保险与商业健康保险的耦合发展研究基于协作性公共管理视角”（2020rwyb05）；安徽省保险学会2021 年度保险研究课题“基于灰靶理论的区域保险市场动态评价及优化建议以安徽省为例”（WBX202108）。/191CHINA MANAGEMENT INFORMATIONIZATION 公共管理医疗保险是国家以立法的方式强制实施的一种医疗保障制度，要求人人受保，主要保障的是劳动者的基本生活。而商业健康保险保障的是自然人，当投保公民支出医药费时，可以获得由保险公司赔付的经济补偿。从保险学角度看，社会医疗保险就是用基本手段保证大病有保障，具体包涵基本医疗服务设施标准、基本药品以及基本诊疗项目这 3 方面内容，而除此之外的如药物、服务及设施等条件即基本费用，由商业健康保险承担。1.2保障功能契合一直以来，我国社会医疗保障制度都是以社会医疗保险为主体，商业健康保险发挥补充保障的作用，二者相辅相成。社保的关注点在于保障，具有保费低、覆盖面广、赔付门槛低以及投保人群不限的特点。但与选择众多、重在赔偿的商业健康保险相比，其劣势也是显而易见的。一般认为，社会医疗保险的建设程度是国家保障水平的一种直接体现，而我国目前的社会医疗保障水平仅能保障劳动者的基本生活，对“因病返贫”“因病致贫”的情况并不适用。对于大病投保，我国的社会医疗保险有所缺失，反而商业健康保险有效弥补了医疗服务的供需缺口，让贫困人口看得起病、住得起院。此外，企业给予员工“五险一金”待遇或为其购买人身意外险作为福利，也是商业健康保险保障功能的体现。社会医疗保险与商业健康保险在不同的方面各有优势，合理分配保障功能，使我国医疗保障制度更加完善。1.3服务手段契合从经济学角度分析，社会医疗保险是国家强制公众购买，存在非竞争性和非排他性，属于一种公共物品，并由社会共同承担其风险，从而有效地避免了“逆向选择”问题。而商业健康保险只是一种普通商品，投保人出于自愿购买，对自身的经济损失进行弥补，增进个人福利。商业健康保险按照精算平衡原理制定保费率，费用高低与承保风险的程度成正比，承保的风险越大，保费水平越高。在购买环节，由于存在信息不对称和逆向选择，无法保证医疗资源的合理配置，所以商业健康保险的交易成本较社会医疗保险高。商业健康保险公司可联合社会医疗保险管理部门，向参保人员提供一套从预防保健到事后理赔的多层次、多样化的全过程健康保险业务。商业健康保险和社会医疗保险的逐步融合，可以让保险公司更充分地利用精算技术、人才、创新的产品与服务等资源优势。2社会医疗保险与商业健康保险耦合实证分析2.1模型选择首先，本文采用指数和法计算商业健康保险与社会医疗保险发展水平，指数和法是以“和”的形式将每项指标乘以权重后直接相加。其公式如下：1(01)ntjjtjjCEwyw=（1）式（1）中，CEt表示第 t 年的综合发展水平，wj为第 j 项指标权重，权重用熵权法确定；yjt为第 t 年第j 项指标值，所有指标都采用功效函数法进行标准化处理。其次，本文借鉴吕志勇6的经验，采用耦合模型测算我国 20002021 年间社会医疗保险和商业健康保险的耦合度与耦合协调度，模型如下：1/22()()()()tttttCE xCE yCCE xCE y=+（2）=()()ttttDCCE xCE yab+（3）式（2）（3）中，Ct表示系统间的耦合度，Dt表示系统间的耦合协调度，CEt(x)表示商业健康保险发展水平，CEt(y)为社会医疗保险发展水平，、为待定系数，且+=1，本文取=1/2。由式（2）不难看出：0 C 1，C=1 表明二者达到理想化的良性共振耦合，C=0 表明二者之间不存在耦合共振现象。耦合度分为4个阶段：当0C0.3时，为低水平耦合阶段；当0.3C0.5时，为拮抗阶段；当0.5C0.8时，为磨合阶段；当 0.8 C 1.0 时，为高水平耦合阶段。耦合协调度分为9个层次：当0D0.19时，为严重失调阶段；当0.2D0.29，为中度失调阶段；当0.3D0.39时，为轻度失调阶段；当 0.4 D 0.49 时，为濒临失调阶段；当 0.5 D 0.59 时，为勉强协调阶段；当0.6 D 0.69 时，为初级协调阶段；当 0.7 D 0.79时，为中级协调阶段；当 0.8 D 0.89 时，为良好协调阶段；当0.9D1.00时，为优质协调阶段。2.2指标选取本文分别选取 20002021 年商业健康保险和社会医疗保险各 7 项指标，其中社会医疗保险以城镇医疗保险为例。商业健康保险的 7 项指标为健康保险保费收入、健康保险保费支出、健康保险赔付率、健康保险占人身险保费收入比例、健康保险占全国卫生总费用比例、人均商业健康保险保费收入、人口死亡率；社会医疗保险的 7 项指标为全国城镇职工医疗保险基金收入、医疗保险基金支出、全国城镇职工医疗保险基192/CHINA MANAGEMENT INFORMATIONIZATION公共管理金收入占收入比重、全国城镇职工医疗保险基金收入占全部社会医疗保险基金收入比重、全国城镇职工医疗保险基金收入占全国卫生总费用的比重、人均社会保险保费收入、人均卫生费用。上述指标数据来源于中国统计年鉴。2.3实证结果根 据 式（1）（3）可 计 算 得 出 我 国 20002021 年间社会医疗保险和商业健康保险的综合发展水平、两系统间耦合度及耦合协调度，结果如图 1 所示。由图 1 可知：20002021 年，我国社会医疗保险与商业健康保险综合发展水平整体呈上升趋势，这表明我国社会保障事业取得重大成就，也是全面建成小康社会的重大保障；社会医疗保险与商业健康保险耦合度发展水平自 2001 年至今介于 0.4 和 0.5之间，处于拮抗阶段，即二者处于低水平耦合共振状态；社会医疗保险与商业健康保险耦合协调度一直低于 0.3，处于失调阶段，这可能是因为我国的社会医疗保障体系在不断完善，我国居民保险意识不强，尤其是农村居民保险意识还处于低水平状态，购买保险多出于强制性原因，这就导致商业健康保险发展水平要低于社会医疗保险发展水平；二者的耦合协调度整体呈现上升的趋势，这表明随着全面小康社会建成，人们的物质生活水平逐渐提升，精神文化世界不断丰富，对商业健康保险的需求也在不断提升。图 1 社会医疗保险和商业健康保险综合发展水平、耦合度、耦合协调度3结论与建议现阶段，我国社会医疗保险和商业健康保险综合发展水平逐年提升，但是二者之间的耦合度和耦合协调度都处于较低的水平，为此，应引入协作性公共管理理念，推动社会医疗保险和商业健康保险协同发展。为了更科学地建立两系统之间的有效融合与协调发展机制，抑制两系统融合过程中的失调趋势，今后应做好以下几方面的工作。一是加快发展商业保险，增加商业保险产品供给。人们对美好生活需求日益增长，对生活品质要求越来越高。作为补充保险，商业保险还未能及时提供医疗、疾病、护理、生育等方面的综合保障服务。养老保险也因人们的身体健康水平提升、人口老龄化等问题，需要更新迭代，可适时开展个人税收递延型商业养老保险试点。随着教育、家政、旅游、体育等行业迅速壮大，相关健康保险产品正处于品类匮乏状态，急需丰富产品种类，合理制定商业保险产品缴费标准，建立完善的保险价格调节机制，确保居民能够买得起保险；实行专业化、市场化、规范化、高效化的保险市场运作机制，提高保险资金运用的收益性，让居民积极投资保险；积极宣传与引导，提高居民健康与保险意识，让居民愿意购买商业保险。二是完善市场保障服务体系，建立保险监管协调机制。加强保险监管跨部门沟通协调和配合，促进商业保险与社会保障有效衔接、保险服务与社会治理相互融合、商业机制与政府管理密切结合；建立信息共享机制，逐步实现数据共享，提升有关部门的风险甄别水平和风险管理能力；建立保险数据库，公安、司法、审计查询机制；完善税收和财政补贴政策，适时开展个人税收递延型商业养老保险试点；落实和完善企业为职工支付的补充养老保险费和补充医疗保险费有关企业所得税政策；加大农业保险支持力度，提高对主要粮食作物的保费补贴水平，建立财政支持的农业保险大灾风险分散机制。主要参考文献1康萌萌,刘素春.中国商业保险和社会保险耦合协调关系及时空特征研究J.保险研究,2016(6):90-101.2韩烨.社会保障视域下商业保险与社会保险互动机制的耦合协调度研究J.税务与经济,2019(5):23-31.3蒋丽彤.我国基本医疗保险与商业健康保险的