社区药学照护规范(第一版)_曹伟灵.pdf

专家共识社区药学照护规范（第一版）广东省药学会（年 月 日发布）摘要：目的 通过建立社区药学照护规范，药师直接及负责地提供与使用药物有关的照护，目的是让患者达到一个明确的治疗目标，进而提升患者的生活质量，从而探索药学服务的新模式。方法通过明确药学照护的概念，明确执行药学照护人员的资质、职责、准入标准，以及照护内容、流程和目标，使药师照护患者真正按照 个步骤进行，以便达到让患者的药物治疗都符合适应证、有效、安全、经济及依从性高的目的，进而提升其生活质量。结果通过开展社区药学照护服务，提升患者用药合理性、依从性，保障社区患者用药安全，促进了药师服务水平的提升，提升患者满意度，更加巩固了药师的服务地位。结论 通过药学照护的实践与发展，使得药学服务体系的建设得到进一步发展，更为我国药学服务工作提供参考。关键词：药学照护；照护内容及流程；新模式中图分类号：文献标志码：文章编号：（）：，：；药师的专业服务可以分为 类：（）药品使用管理；（）调剂药品相关服务；（）药物咨询服务；（）直接照护患者药物治疗的药学照护。为统一药师在照护不同患者的固定思考与运作模式，建立一套持续照护患者的标准药学照护规范与流程是很重要的。本药学照护规范可运用在住院患者、药师门诊患者（单病种、单科别、全人管理）、社区药房慢病管理患者（单病种、全人管理）、居家照护患者及疗养机构内患者。虽然每个患者接受到不同药师的个性化照护，但该规范可以让不同药师具有相同的思考与行为模式及案例讨论基础，以便建立一致性、系统且完整的以解决药物治疗问题为主，同质化持续照护患者的药师行为模式。药学照护的定义是指由 位有资质的药师，能独立针对某特定患者之药物治疗，负责地进行所有病情与用药的评估、拟定与执行照护计划，并做疗效随访追踪，以确保患者药物治疗都符合适应证、有效、安全、依从性高及经济性，进而提升其生活质量，具体流程见附件。因此，执行药学照护的人员（）需具备资质：需经临床药师规范化培训并通过考核后的临床药师，或从事临床药学工作 年以上的主管药师及以上职称的药师。（）具体职责：确保患者所有用药都有适当的适应证，是有效、安全的药物选择，以及能让患者获得方便及依从性高的药物治疗；确保发现、解决及预防药物治疗的问题；确保患者的药物治疗能达到预期的疾病控制目今日药学 年 月第 卷第 期，标，能得到更理想的治疗结果进而提升生活质量。（）照护患者的准入标准：来源于医师转介（详见附件 药学照护之转介单）、家庭病床全部患者以及药师门诊患者。需要照护的患者符合下列条件之一即可：合并高血压、高血脂、糖尿病或 种慢性疾病，领有 张处方（其中 张必须为慢病处方），用药多于 种的患者。药师照护患者的主要工作内容，是药师与患者之间的互动形式，使患者看到并感受到药师考虑到他的需求所提供的专业服务，并能完善服务记录以便事后评估照护服务的质量。药师照护患者的过程主要有 个步骤：（）药师评估患者目前病情与药物治疗的需求，这包括收集与确认患者的所有疾病和用药相关讯息，并确认所使用的每种药物都符合适应证、有效、安全且依从性高 个方面。若有不符合情形就是确认出有药物治疗问题存在或需要预防发生的问题。（）药师拟定照护计划，根据所发现的每 个药物治疗问题拟定照护计划，若与医生开处方药有关就拟定对医生要提供的改善意见，若与患者不适当用药行为有关就拟定对患者所要做的教育及药学服务；再确立每个疾病 医疗问题的控制目标及监测项目，同时拟定之后随访疗效的照护计划。（）药师对医生或患者执行照护计划，主要是对医生或患者提出上述所拟定适当解决或预防药物治疗问题的方法，并提供相应的药学服务。（）依照随访计划在拟定日期对患者进行随访，做用药依从性评估，确定患者的药物治疗效果是否达到疾病控制目标或出现不良反应，以及再次评估患者是否有新的用药问题产生。在后续随访患者时会发现患者随时有新的医疗问题或新的药物治疗问题出现，因此，评估的步骤几乎在每次随访时都会进行，并进行不断拟定与执行照护计划，随访病情与用药更新和记录。要明确认识到药学照护不是一次性的服务，一旦照护开始，药师与患者的互动会一直持续，直到患者结束家庭医生签约、死亡，或其他不可抗因素无法追踪随访时。详细标准规范流程 资料信息收集，评估记录问题药师收集患者基本资料、疾病控制情况与所有用药信息，评估是否有药物治疗问题，并记录于患者信息采集和评估表，见附件。基本资料姓名、年龄、性别、身高、体质量、外观 皮肤状态、有无入睡困难、跌倒以及饮食运动情况等。家庭、文化背景及就医习惯家庭：描述患者的家庭组成？是否有家族遗传性疾病、或危险因素而容易造成药物问题？谁与患者一起居住？日常生活需要人照料吗？如何服药？职业：患者的社会经济状况？其职业是否容易造成某些疾病或产生用药问题？文化：教育程度如何？能阅读书面 网站信息否？是否有宗教信仰？就医习惯：患者是否常去看不同的医师？去医院还是社康？是否有吃中药？患者与医师的关系如何？患者是否详细向医师描述他的用药情形？既往史（可能影响到现在疾病的重大医疗问题或经验）描述患者过去发生过的重要医疗事件，分析是否是造成现在情形的原因或会影响到未来的治疗？是否有药物治疗禁忌或药物过敏史的状况？目前疾病史（现在关心的医疗问题、疾病，可呈现出需要药物治疗的原因）目前的主要身体不适（症状、疾病）是在何时开始？期间症状有何变化？是否有去医院就诊？有无诊断？有无相关的检查检验的结果？是否已经用过什么药物治疗？服用剂量多少？治疗效果如何？是否有药物治疗禁忌或药物过敏史的状况？现在疾病 医疗问题的控制情形（检验指标或影像检查等客观资料的呈现）列出患者目前所有疾病或医疗问题，根据患者口述症状或者生化检验指标、检查结果及以往的病历情况记载，以了解患者的每 个疾病 医疗问题是否控制良好。记录患者目前所有用药信息列出患者目前所使用的各种药物（医嘱用药、自行购买药品、保健品等），以及最近 个月所用过药物的变化情形，并整理记录在册。将患者目前所有疾病或医疗问题与所有用药做配对，判断是否存在用药没有适应证情形，对患者的每 个疾病 医疗问题去分析用药的适当性、有效性、安全性。了解患者对药物治疗的需求、用药依从性患者对药物治疗的了解情形：患者对什么药物治疗什么疾病、或正确使用药物的了解程度如何？，今日药学 年 月第 卷第 期他是否了解用药依从性的重要性？明确自己应主动与医生讨论药物治疗？患者的期望：患者真正治疗疾病或需要药师去照护的原因是什么？患者对药物治疗的期望是什么（可带来什么好处，需要自己做什么事）？这期望是否实际、可达到？患者是否愿意合作主动参与他的治疗决定？患者的害怕 担心 顾虑：患者对自己的健康、疾病状况、或药物治疗在担心或顾虑什么？是不良反应、毒性反应、过敏、疗效、经济性、方便性？评估患者用药依从性：用问卷去询问患者既往用药依从性的情况，谁在负责患者吃药？患者是否存在不了解如何正确用药或有不按时吃药的情况？患者对用药的态度如何？未来是否愿意接受药师的指导？发生过敏或药物不良反应的经验、吸烟饮酒、疫苗接种过敏或药物不良反应之前发生情况：患者以前有对任何物质（药物、食物、防腐剂、添加物）过敏吗？会有什么症状？严重吗？现在是否还会发生？是否出现哪个药曾经让患者产生不良反应，而让他不敢再吃？患者对过敏或不良反应在关心什么事、程度如何（不在乎还是想多了解）？多注意在儿童时期所发生的过敏反应：如婴儿期的湿疹、风疹、慢性鼻炎及被昆虫咬后的强烈反应。吸烟 饮酒 咖啡因 毒品：描述患者用这些的量。这些物质与患者的医疗问题是否有关？是否影响到药物的吸收 分布 代谢 排泄？疫苗接种记录：是否患者都有注射，特别对于儿童：新冠疫苗、流行性感冒疫苗、肺炎链球菌疫苗、白喉、破伤风、百日咳、流行嗜血杆菌疫苗、小儿麻痹、麻疹、腮腺炎、德国麻疹、型肝炎疫苗、水痘疫苗等。特殊人群妊娠期或哺乳期间是否有服用药物？药物在妊娠妇女和哺乳期的安全性？药物在婴幼儿、老年人以及肝肾功能不全患者的安全性？全身系统的回顾必要时对患者进行全身系统的回顾，目的在确认是否还有需要其他药物治疗的医疗问题存在。药师须判断并决定什么现象不正常，或需要做另外检查 检验以观察是否有不正常。使用全身系统性评估表（详见附件）来从头到脚地评估发现到的问题是本身疾病控制不佳导致的症状？是发生新医疗问题？还是与药品不良反应有关？生命体征：指体温、脉搏、血压、呼吸频率等。是否可能因药物治疗而不正常？是否未来评估药物疗效时应该列入追踪计划中。眼耳鼻喉：患者是否有剧烈喉咙痛（可能链球菌感染）、咳嗽、感冒、中耳炎、过敏性鼻炎、眼结膜炎、青光眼、听力丧失、口疮、牙感染、牙痛？是药物造成的吗？呼吸系统：患者是否有呼吸功能不全（气喘、肺炎、支气管炎、肺栓塞、鼻窦炎、流行性感冒）而不能使用某些药物？是否因为吃药而导致患者呼吸功能受损？心血管系统：是否在心血管系统中有显示出药物不良反应情形（高血压、心律不齐、心率过快或慢、冠心病、充血性心力衰竭、高血脂）？患者的心血管功能不正常是否会影响到药物吸收 分布 代谢 排泄？患者吃药后有直立性低血压、晕厥、或跌倒过吗？体液 电解质状态：患者是否需要补充维生素或营养物质？是否因为吃药而导致体液及电解质不平衡？是否会影响到药物之吸收 分布 代谢 排泄？肝肾功能：患者服用药品有肝脏毒性吗？肝功能会影响到药物的代谢吗？是否有泌尿道感染或尿量减少或变色？服用药物会影响肾功能吗？肾功能会影响到药物的排泄吗？药物剂量需要做调整吗？内分泌系统：患者是否有糖尿病、甲状腺功能减退或亢进？血糖需要规律地测量吗？服用药物会影响内分泌功能吗（血糖控制、月经出血 停经、甲状腺）？血液系统：患者是否有贫血？服用药物会不会引起骨髓抑制？是否需要持续监测血液检验值的变化？血液凝固的特性如何？需要补充铁剂吗？肠胃道系统：患者是否有消化性溃疡？是否为药物造成？胃肠道的情形（溃疡、食管炎、胃炎、腹泻、便秘、溃疡性结肠炎、克罗恩病）是否需要药物治疗？患者的恶心呕吐腹泻情形会不会影响到药物的吸收或生物利用度？生殖泌尿道：患者是否有念珠菌感染？是否需要女性性激素补充治疗？她（他）的情形（阴道炎、子宫内膜炎、月经痛、骨质疏松症、尿失禁、前列腺今日药学 年 月第 卷第 期，炎）是否需要药物治疗？细菌培养结果是否显示需要药物治疗？是否有用药导致的性功能丧失？骨骼肌系统：高尿酸血症导致痛风发作吗？疼痛需要服药吗（背痛、肌腱炎、运动伤害、肌肉痉挛）？疼痛的位置及类别？患者的疼痛、关节痛、风湿关节炎、骨关节炎、或头痛正在服用什么药物？神经系统：患者有癫痫发作、偏头痛、中风、短暂性缺血发作、人地物时的迷失情形、记忆丧失、痴呆症、或晕厥等疾病吗？这些现象是否影响你对药效或不良反应的评估？患者是否因服药而导致神经系统问题（意识不清、困倦想睡觉）？患者身体状况是否会影响患者服药的依从性？精神状况：患者是否有抑郁症需要服药？是否有焦虑、精神分裂症、恐惧症、注意力缺失症？患者是否因吃药而有精神问题？患者的精神状况是否会影响到他遵守用药指示？患者的过去历史是否有记忆丧失、心情不佳、焦虑、抑郁、意识模糊、妄想、失眠等现象而使药师不容易评估药效或不良反应？皮肤：患者是否有皮炎、湿疹、干癣、青春痘、伤口感染、皮肤感染、红疹等现象？是否接受治疗？是否由药物导致？评估总结：简要描述患者存在药物治疗及其他医疗相关问题经由前面评估获得总结清单，包括（）患者有几个主要的疾病 医疗问题需要药师介入，依需要改善的重要程度列出优先顺序。也就是这些疾病 医疗问题控制不好、有药物治疗问题存在及患者的用药需要改善；即治疗这些疾病所使用的药物可能（）有不适当的适应证，（）治疗效果不理想，（）有不安全现象，（）对患者使用可能不方便或依从性差。具体见附件。这些药物治疗问题越多或严重性越大的疾病 医疗问题，放在前面，因为需要尽快解决；问题较小的疾病放在后面，将来照护计划就按此顺序作规划。（）有几个次要的疾病 医疗问题，即控制尚可，没有大的用药问题但还须继续追踪。（）有哪些跨疾病的药物治疗问题存在，如重复用药，没有适应证之用药或对某疾病有治疗禁忌。拟定照