上颌LeFort_Ⅰ型截骨术翼腭管相关解剖结构研究_李延超.pdf

50创伤与急危重病医学 2023 年 1 月 第 11 卷 第 1 期Trauma and Critical Care Medicine Jan.2023 Vol.11，No.1 论 著 上颌 LeFort 型截骨术翼腭管相关解剖结构研究李延超1，华泽权1，朱 浩21.南方医科大学深圳口腔医院（坪山）口腔颌面外科，深圳518118；2.北部战区总医院口腔颌面外科，辽宁沈阳110016摘要 目的 使用锥形束 CT（CBCT）研究翼腭管的解剖及其与周围结构的关系，为临床 LeFort 型截骨术提供指导。方法 从 CBCT 数据库中随机选取 30 例正常成年人颌面部 CBCT 数据，比较左右侧各测量标志点数值之间的差异。结果 上颌窦内侧壁从犁状孔边缘至翼腭管的平均距离是 35.25 mm。颧牙槽嵴至翼腭管 25.41 mm，翼腭管至中线 16.68 mm，犁状孔边缘至中线的距离是 13.87 mm，骨性鼻中隔长度是 46.27 mm。犁状孔边缘至翼腭管连线与矢状面的夹角为 614。比较左右侧各测量标志点数值之间的差异，差异无统计学意义（P0.05）。结论 使用 CBCT 测量 LeFort 型截骨术相关的翼腭管的解剖数据准确、有效，可为避免损伤腭降血管等结构提供临床指导。关键词 局部解剖学；锥形束 CT；上颌骨；翼腭管中图分类号：R78 DOI：10.16048j.issn.2095-5561.2023.01.12 文章编号：2095-5561（2023）01-0050-03Study on the related anatomical structures of pterygopalatine canal about lefort osteotomyLI Yan-chao，HUA Ze-quan，ZHU Hao（Oral and Maxillofacial Surgery，Shenzhen Stomatology Hospital Pingshan of Southern Medical University，Shenzhen 518118，China）Abstract：Objective Conical beam CT（CBCT）was used to study the anatomy of pterygopalatine canal and its relationship with the surrounding structure，so as to provide guidance for clinical Lefort osteotomy.Methods A total of 30 normal adult maxillofacial CBCT data were randomly selected from CBCT database to compare the difference of the values of the measured landmarks on the left and right sides.Results At the level of Le Fort I osteotomy，the average distance of the inner wall of the maxillary sinus from the edge of the plow-shaped hole to the pterygopalatine canal was 35.25 mm.The zygomatic alveolar ridge to the pterygopalatine canal is 25.41 mm，the pterygopalatine canal to the midline is 16.68 mm，the distance from the edge of the plow-shaped foramen to the midline is 13.87 mm，and the length of the bony nasal septum is 46.27 mm.The angle between the edge of the plow hole and the pterygopalatine canal and the sagittal plane is 6 14.Compare the difference between the values of the measured markers on the left and right sides.The difference was not statistically significant（P0.05）.Conclusion The use of CBCT to measure the anatomical data of the pterygopalatine canal associated with LeFort Type I osteotomy is accurate and effective，and can provide clinical guidance for avoiding damage to the descending palatine vessels and other structures.Key words：Regional anatomy；Cone beam computed tomography；Maxilla；Pterygopalatine canal双颌正颌手术即上颌骨 LeFort I 型骨切开术联合下颌支矢状骨劈开术或垂直骨切开术，是一种矫治严重牙颌面畸形的有效方法1。上颌骨、腭骨及蝶骨的翼突联合形成翼腭管和翼腭窝，是 Lefort 型截骨术中无法回避的重要解剖结构，有神经血管束通过2。在利用骨凿或骨锯进行截骨时，常导致腭降动脉损伤而出现术中、术后出血等严重并发症3。因此，手术时保证这些结构不受损伤非常重要。本研究旨在使用锥形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT）测量等手段进一步了解 LeFort 型截骨术相关的翼腭管的解剖及与周围结构的关系，并为避免损伤腭降血管等结构提供临床指导。现报道如下。1 资料与方法1 1 一般资料 从 CBCT 数据库中随机选取 30 例正常成年人颌面部 CBCT 数据，选取标准：无颌面部发育畸形；颌面部无创伤史、无手术病史；咬合关系正常。CBCT 采集标准：患者颏部固定于设备支架，中线对正，眶耳平面与地面平行。CBCT 拍摄参数：管电压 100 kV、管电流 15 mA、脉冲时间 20 ms、机架速率 6/s、帧速率 15 fps、滤线器 Half4。1 2 研究方法 在梨状孔的边缘距梨状孔下缘第一作者：李延超（1988-），男，山东潍坊人，主治医师，硕士通信作者：朱 浩，E-mail：51创伤与急危重病医学 2023 年 1 月 第 11 卷 第 1 期Trauma and Critical Care Medicine Jan.2023 Vol.11，No.13 mm 处作为测量点 A，与腭平面平行向后至翼腭管，分别做垂直于中线的两条直线，前者经过梨状孔边缘 A 点，后者经过翼腭管前缘 C 点。B 点为 A 点向经过 C 点且垂直于中线的直线所做的垂足。得到三角形 ABC，易得 BAC=。利用直角三角函数tan=（a-b）/c，计算出梨状孔边缘至翼腭管的连线与中线的角度，比较左右侧各测量标志点数值之间的差异。见图 1。1 3 统计学方法 采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数 标准差（xs）表示，比较采用配对 t 检验。以 P0.05）。见表 1。图1 LeFort 型截骨高度各测量标志点（P：翼腭管；a：翼腭管至中线的距离；b：梨状孔边缘至中线的距离；c：梨状孔边缘至翼腭管的距离；d：前后鼻棘的距离；e：颧牙槽嵴至翼腭管的距离；：梨状孔缘至翼腭管连线与中线的角度）表 1 两侧各标志点测量（xs）标志点左侧右侧翼腭管至中线/mm16.681.7116.681.83梨状孔前缘至中线/mm12.741.6413.001.76梨状孔前缘至翼腭管/mm35.051.7935.451.81颧牙槽嵴至翼腭管/mm25.632.0925.192.12梨状孔边缘至翼腭管连线与中线的角度 622 380 555 2363 讨论LeFort 型截骨术后的上颌骨血运来自咽升动脉、面动脉、上齿槽动脉及腭降动脉血管蒂5。其中，腭降动脉是主要的血供来源6。LeFort 型截骨术后较急重的并发症为腭降动脉损伤所致的出血。该出血常表现为鼻腔出血，且采用常规的前后鼻道填塞均不能有效止血，需经上颌窦入路行腭降动脉结扎7，额外增加患者的痛苦。因此，术前采用 CBCT对翼腭管的位置预评估是必要的。本研究使用 CBCT 对翼腭管进行测量，主要考虑以下 3 点。（1）CBCT 精确性：CBCT 的成像原理决定其在矢状位头照时获得的图像信息相比采用扇状扫描模式的螺旋 CT 更多，传统的螺旋 CT 是通过多层扫描后对获得的一系列轴线断层图像进行三维叠加重建，图像纵向分辨率较低，比较容易产生阶梯状伪影8-9。常见的螺旋 CT 层厚一般为 0.625 mm。CBCT 可以一次扫描多层组织，使重建出的容积图像轴向分辨率得到很大提高，常见的 CBCT 层厚可低至 0.1 mm。更高的轴向分辨率使得本研究采集的数据更具有可信性。（2）CBCT 辐射剂量：作为术前检查，应做到对患者身体可能的影响降至最低。典型的颌面部 CT 辐射剂量为 2 mSV/次，而 CBCT 的辐射剂量约为 50 SV/次10。（3）可明显减轻患者经济负担11。使用 CBCT 对颌面部结构进行测量，参考平面的选择是测量的基础。换言之，参考平面的设置关系到数字化正颌外科治疗规划。本研究使用自19 世纪 80 年代就开始使用的眶耳平面与地面平行的方法，来确定每位患者拍摄 CBCT 的头位，从而建立统一的参考平面。在实际操作中，考虑到眶点定52创伤与急危重病医学 2023 年 1 月 第 11 卷 第 1 期Trauma and Critical Care Medicine Jan.2023 Vol.11，No.1位容易、可重复性高，但耳点定点重复性较差12。本次研究使用双侧眶点加一侧耳点来确定眶耳平面。随着手术器械的精细化，相较于传统的骨凿，气动涡轮机或电动锯更能控制手术创伤。如果结合3D 打印技术制作手术辅助截骨导板等，可以进一步降级重要结构损伤的可能性13。但在分离翼上颌连接及上颌内侧壁截骨时，由于深度、角度及骨硬度等原因，仍不可避免的使用骨凿。采用 CBCT 术前评估 LeFort 型截骨术相关的翼腭管的解剖，可针对性的术中预设进凿深度及角度。本研究显示，梨状孔边缘至翼腭管连线与中线的夹角平均为614。鼻腔外侧壁截骨时，骨凿应向上颌窦侧倾斜 6左右，否则易造成骨凿滑脱，甚至损伤腭降动脉。进凿高度一般梨状孔底缘 3 mm 以上，下鼻甲以下的梨状孔边缘，据本研究测量，梨状孔边缘至翼腭管前壁的平均距离为 34.10 mm。有研究表明，男性梨状孔边缘至翼腭管的距离平均为 38.4 mm（范围 3442 mm），女性平均为 34.6 mm（范围 2843 mm）14。本研究结合临床实践认为，上颌内侧壁截骨的安全距离为 33 mm，且术中左右两侧均可参考此距离。接近此距离后，首先应注意劈骨时骨硬度变化，据临床经验，接近翼腭管时骨的硬度提高。若到达此深度后上颌骨仍未完全分离，应检查翼上颌连接处是否彻底分离，避免可能对翼腭管造成损伤的暴力操作。比较左右侧各测量标志点数值之间的差异，差异无统计学意义（P0.05），证实了 CBCT 测量数据的准确性。此外，本研究吸取手术经验，专门测量上颌骨标志性的颧牙槽嵴至翼腭管的距离。本项研究测得颧牙槽嵴至翼腭管的距离平均为 25.63 mm（左