散结镇痛胶囊单用或联合西医...子宫腺肌病的系统评价再评价_杨佳医.pdf

Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化中医药与妇科疾病研究散结镇痛胶囊单用或联合西医治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌病的系统评价再评价杨佳医，魏绍斌，王霞，李茂雅（成都中医药大学附属医院 成都 610072）摘要：目的对散结镇痛胶囊或联合西药治疗子宫内膜异位症（EMS）或子宫腺肌病（AM）的系统评价进行再评价，以期为散结镇痛胶囊治疗EMS、AM的临床应用和研究提供参考。方法计算机从中文数据库万方（Wanfang）、维普（VIP）、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献系统（WBM），英文数据库从PubMed、The Cochrane Library、Embase 7个数据库进行文献的检索，搜索所有公开发表的有关散结镇痛胶囊治疗EMS或AM的系统评价、Meta分析。由2名研究员进行独立筛选与资料提取后，采取PRISMA声明、AMSTAR 2量表和GRADE系统分别对纳入文献进行质量评价。结果共筛选出5篇散结镇痛胶囊单独使用或联合西医治疗EMS、AM系统评价/Meta分析，AMSTAR2量表方法学评价结果整体偏低，均为极低质量，GRADE对结局指标证据评价：仅1个结局指标评为中级，12个结局指标评为低级，19个结局指标评为极低级。结论散结镇痛胶囊单独使用或联合西医治疗可有效缓解患者痛经及相关伴随症状，降低CA125水平，提高疾病总有效率，提高部分患者妊娠率，降低疾病复发率，且不良反应发生率低，但由于纳入研究的方法学质量及结局指标证据等级偏低，未来仍需更多高质量的研究进一步验证。在今后的相关临床研究及系统评价的开展中应更加重视方法学质量和报告规范，加强研究的科学性。关键词：散结镇痛胶囊 子宫内膜异位症 子宫腺肌病 系统评价再评价 AMSTAR2 PRISMA GRADEdoi:10.11842/wst.20211104010 中图分类号:R-058 文献标识码:A子宫内膜异位症（Endometriosis，EMS）与子宫腺肌病（Adenomyosis，AM）均为慢性进展的良性疾病，但其会严重影响患者的生活治疗，是引起女性盆腔痛及和生育力低下的主要原因1。EMS是具有活性的子宫内膜组织出现在子宫体以外部位引起的病症2。据调查EMS在育龄期妇女的发病率可达25%3，其中50%的不育女性和患有各种形式盆腔痛的育龄期女性与青春期女性存在合并内异症的情况，严重影响患者的身心健康和生活质量4。AM是指子宫内膜组织的腺体或间质侵入了子宫肌层，并伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生导致肌层内出现弥漫型或局灶型增大病灶的一种良性病变，好发于育龄期女性5。据文献报道 AM的发病率为 10%-65%6-7。此外有研究表明，AM 的痛经发生率为 30%-77.8%，发病年龄以40岁以上经产妇多见，但近年来发病年龄逐渐呈年轻化趋势8。对于EMS及AM目前治疗方法主要有：手术治疗；介入治疗：高能聚焦超声刀（High-Intensity Focused Ultrasound，HIFU）、子宫动脉栓塞术（UAE）；药物治疗9；中西医结合治疗等。根治性手术治疗对于症状典型的围绝经期患者仍是常用的治疗方案，但是对于有生育和保留子宫需求的患者，常选择保守性手术或药物治疗，但存在术后或停药后复发，药物不良反 收稿日期：2021-11-04 修回日期：2022-05-06 国家自然科学基金委员会面上项目（81273796）：清湿化瘀法对AM小鼠雌激素效应相关因子时空变化影响的研究，负责人：魏绍斌。通讯作者：魏绍斌，教授，主任医师，博士生导师，主要研究方向：中医药防治妇科炎症、痛症的研究。4455 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 应等问题10。有调查表明，EMS保守性手术后2年的复发率约为 20%，5 年的复发率则高达 40%-50%11，故EMS保守性手术后的复发仍然是困扰患者最大的问题。AM保守手术有病灶挖除和HIFU治疗，但均存在病灶难以完全清除和术后复发的问题。中医药具有整体调治，多途径给药，且用药安全等特点，在缓解痛经、改善症状、降低手术后复发率等方面疗效较好，从而成为治疗EMS及AM的主要方法12。散结镇痛胶囊是由龙血竭、三七粉、浙贝、薏苡仁4味中药组成的具有软坚散结、化瘀定痛功效的中成药制剂。方中龙血竭为君药，据 本草纲目 记载：其性温，平，其味甘、咸，无毒，入血分，归肺、脾、肾三经，可活血化瘀、消肿止痛、收敛止血、软坚散结、生肌敛疮等；三七性温，味甘、微苦，归肝、胃经，有散瘀止血，消肿定痛之效，为臣药，二者相伍可增强化瘀散结之功；薏苡仁性凉，味甘、淡，归脾、胃、肺经，具有利水渗湿，解毒散结的功效，浙贝母味苦，性寒，归肺经与心经，有清热化痰止咳，解毒散结消痈之效，二者共为佐药。散结镇痛胶囊临床上用于治疗继发性痛经、月经不调、盆腔包块、不孕及EMS等具有显著疗效13。有研究表明，散结镇痛胶囊可有效减轻EMS疼痛，腹腔镜手术后应用散结镇痛胶囊可有效地降低患者血清CA125的水平14。近年来，有多个关于散结镇痛胶囊联合西药治疗EMS、AM的系统评价的陆续发表，但这些证据质量仍不清楚。故本研究的目的在于对散结镇痛胶囊治疗EMS、AM的系统评价进行再评价，通过评估纳入研究的报告质量，方法学质量以及证据质量，以期为散结镇痛胶囊治疗EMS、AM的临床应用和研究提供参考。1 资料方法 1.1文献纳入标准1.1.1研究类型纳 入 研 究 类 型 为 所 有 有 关 散 结 镇 痛 胶囊 治 疗 EMS、AM 的 基 于 随 机 对 照 临 床 研 究（Randomizedcontrolledtrial，RCT）的系统评价或 Meta分析。1.1.2研究对象纳入研究对象为符合 妇产科学 中关于 EMS、AM的临床诊断标准15及经腹腔镜检查证实为EMS或B超等影像学检查证实为AM的患者，并伴有月经前后及经期下腹、腰骶部有不适或疼痛，固定性刺痛并拒按，且逐渐加剧的患者；年龄、种族、发病时间和病例来源不限定。1.1.3干预措施治疗措施以散结镇痛胶囊单用或联合非甾体抗炎药、口服避孕药、米非司酮、促性腺激素释放激素（Gonadotropin-releasing hormone，GnRHa）、孕三烯酮、达那唑、他莫西芬等西药及手术等西医治疗措施；对照措施为单用西医治疗措施。1.1.4结局指标主要结局指标为：痛经评分、VAS 评分、COX 评分、血清CA125水平；次要结局指标：疾病总有效率、妊娠率、停药6个月复发率、不良反应发生率等。1.2文献排除标准无法获得全文文献；重复发表文献；研究对象非EMS、AM的文献；非系统评价文献。1.3检索策略使用计算机自中文数据库：万方（Wanfang）、维普（VIP）、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献系统（WBM），PubMed、The Cochrane Library、Embase 7个数据库进行文献的检索，所有关于散结镇痛胶囊治疗EMS、AM的系统评价和Meta分析。检索采用主题词和自由词相结合的方式，以散结镇痛胶囊、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、癥瘕、继发性痛经，系统评价、Meta 分析、Meta、荟萃分析为中文检索词，以 Sanjie Zhentong capsule、Sanjie Zhentong、Endometriosis、Adenomyosis、Secondary dysmenorrhea、Systematic review、Meta-analysi、Meta等为英文检索词，检索日期为自建库之日起至2021年7月30日。手动检索未被收录在网络数据库的文献资料，同时检索纳入文献所引用的参考文献进行文献补充。检索策略见表11.4文献筛选与资料提取1.4.1文献筛选根据研究先期制定的纳排标准进行文献的筛选，由2名研究者相互独立的进行文献的筛选工作，最终对筛选结果进行交叉核对，如果出现意见分歧，在经过双方分析讨论协商后，仍无法统一意见，则由第三方协助判断。筛选时第一步通过Endnote系统初步剔除重复文献；第二步阅读剩余文献的题目及摘要内容，排除明显与研究主题不相关文献；第三步，阅读剩余文献全篇内容，判断是否纳入本次研究。4456 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化中医药与妇科疾病研究1.4.2资料提取2名研究员根据研究前期设计好的Excel数据提取表独立对纳入文献的相关数据进行提取，在数据提取过程中如果遇到意见分歧，双方讨论后无法达成一致，应寻求第三方的协助进行解决，文献当中缺失的数据材料应当尝试联系作者进行补充。提取内容包括：基本信息，包括第一作者、发表时间、研究样本量、试验组和对照组的干预措施、结局指标、质量评价工具等；系统评价的方法学及报告的条目符合情况；统计分析结果，主要是系统评价对各个结局指标的定量或定性分析结果。1.5方法学质量对 纳 入 的 系 统 评 价 由 2 名 评 价 员 独 立 采 用AMSTAR2（Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews）量表进行方法学质量评价。该量表共有16个条目，根据评价标准满足程度评价为“是”“部分”是和“否”。其中2、4、7、9、11、13和15为重点条目16。1.6报告质量评价2名评价员独立采用PRISMA17声明中的27个条目进行报告质量评价。每一条目根据作者是否在文献中进行完整报告，以“是”（完整报告）和“否”（部分报告及未报告）进行判断并记录。1.7证据质量评价由2名评价员独立采用GRADE系统对纳入的系统评价来进行证据质量评定。评价员根据局限性、间接性、不精确性、不一致性和发表偏倚等5个降级因素以及大效应量、剂量效应关系、负偏倚等3个升级因素进行评价。2 结果 2.1文献筛选流程及结果根据检索策略检索7个数据库，共获得相关文献22篇，去除重复文献13篇，阅读标题及摘要去除非系统评价文献2篇，非继发性痛经文献1篇，剩余6篇文献通过下载并阅读全文，去除重复发表文献1篇，最终纳入文献5篇18-22。见图1。表1CNKI文献检索策略检索步骤#1#2#3#4#5#6#7#8#9#10#11检索策略散结镇痛子宫内膜异位症子宫腺肌病癥瘕继发性痛经#2 OR#3 OR#4 OR#5Meta分析系统评价荟萃分析#7 OR#8 OR#8#1 AND#6 AND#10通过数据库检索相关文献（n=22）中文数据库：CNKI（n=7）、万方（n=6）、VIP（n=5）、CBM（n=4）英文数据库：Pubmed（n=0）、The Cochrane Library（n=0）、Embase（n=0）通过其他资源补充获得相关文献（n=0）剔重后获得文献（n=22）Endnote查找重复文献（n=0）阅读全文复筛纳入文献（n=7）阅读文题及摘要，排除无关文献（n=2），重复文献（n=13）最终纳入研究（n=5）不符合纳入排除标准（n=1）无法提取完整结局指标（n=0）重复发表文献（n=1）图1文献筛选流程图4457 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 2.2纳入文献基本特征纳入系统评价中，均为中文文献，共5篇，发表时间为2010-2020年，均为RCT研究，其中4篇文