三阴三阳辨治不孕症的中医理论模型构建_姜文晶.pdf

中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 568 论著通信作者：孙振高，山东省济南市历下区山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心，邮编：250011，电话：0531-68901236E-mail：三阴三阳辨治不孕症的中医理论模型构建姜文晶1，刘红根2，牟珍妮2，乔岩1，夏庆昌1，宋景艳1,3，孙振高1,3（1山东中医药大学第一临床医学院，济南 250013；2山东中医药大学中医学院，济南 250013；3山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心，济南 250011）摘要：三阴三阳辨治不孕症根源于阴阳理论，将女性的月经周期分为了以阳为主导的卵泡期及以阴为主导的黄体期两部分，又借用“六经欲解时”的三阴三阳理论及时间循环，结合现代医学对女性生殖系统及性激素水平的周期性变化，再将月经周期划分为以六经命名的六部分，构建了一种论治女性不孕症的中医理论模型。文章简述了六部分的生理特性、常见疾病及代表方剂，为中医论治女性不孕症提供了一种新的、系统性的辨治思路。关键词：三阴三阳；六经辨证；不孕症；分期论治；理论模型基金资助：国家自然科学基金面上项目（No.81874484，No.81674018）Constructing traditional Chinese medicine theoretical model of treating infertility by differentiation of Sanyin and SanyangJIANG Wen-jing1,LIU Hong-gen2,MU Zhen-ni2,QIAO Yan1,XIA Qing-chang1,SONG Jing-yan1,3,SUN Zhen-gao1,3(1First Department of Medicine of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250013,China;2Traditional Chinese Medicine College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250013,China;3Traditional Chinese Medicine Combined with Western Medicine on Reproductive and Genetic Centre,Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250011,China)Abstract:Sanyin and Sanyang differentiation and treatment of infertility is rooted in the theory of yin and yang,which divides womens menstrual cycle into two parts:the yang-dominated follicular phase and the yin-dominated luteal phase.Borrowing the theory of Sanyin,Sanyang and the time cycle of six meridians time,combined with the periodic changes of female reproductive system and sex hormone levels in modern medicine,the menstrual cycle is divided into six parts name after six meridians,built theoretical model of Chinese medicine for treating female infertility.This article briefly describes the physiological characteristics,common diseases and representative prescriptions of the six parts,and provides a new and systematic approach to the treatment of female infertility.Key words:Sanyin and Sanyang;Six meridians syndrome differentiation;Infertility;Staging treatment;Theoretical modelFunding:General Program of National Natural Science Foundation of China(No.81874484,No.81674018)不孕症是涉及全球育龄期女性的世界性难题，其发病率呈逐年升高趋势，因此，有越来越多的不孕女性选择通过体外受精-胚胎移植技术（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）解决生育问题，但临床中仍有部分女性无法获得满意的临床结局。伤寒论被誉为中医学的“四大经典”之一，其首创的六经辨证，承袭了 黄帝内经“三阴三阳”的哲学模型，又与时间观念相结合，以外感诸病为契机论治了疾病在人体内的发生、发展规律，并提出了治法、方药、预后等内容，是一部充满了哲学思辩、令人常读常新的旷世之作。笔者将 伤寒论 六经辨证与女性的生理、病理相关联，构建了 一种新的辨治不孕症的中医理论模型，现将其主要内容阐释如下。哲学源流1.六经欲解时 六经欲解时是张仲景在伤寒论 中提出的六经疾病在一天中的转愈时间，此理论内文1.indd 5682023/2/10 16:56:46中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 569 为将女性月经周期划分为六部分的重要依据。六经各占6个小时，阳经与阳经直接相接、没有重合，阴经与阴经各有三分之二互相重合，阳经转入阴经没有重合，阴经转出阳经有三分之二的重合，故整合相加为24个小时，也就是说六经实际上各占了时间总数的四分之一。阳有扩张的特性，阴有收敛的特性，因此阳经之间不重合，阴经之间重合；阳主动，阴主静，由阳入阴相对容易，因此不重合；由阴出阳相对困难，需两经之力协同，因而重合。素问 上古天真论 言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。指出了女子以“七”为期的生理变化特点，而正常女性的月经周期约为 28 d，看似是四部分的简单叠加，但结合六经欲解时理论1，则可知这所谓的四部分，实为六部分相互交接重合的结果，因此，将一个月经周期划分为六部分更为科学。2.阴阳理论及三阴三阳理论 女性月经周期分为卵泡期和黄体期，卵泡期时间上可长可短、变化不定，形态上卵泡动态生长，黄体期时间上是固定的 14 d，形态上黄体静态存在，因此，结合阴阳的特性，以阳代表卵泡期，以阴代表黄体期。六经是三阴三阳的别称，“三”是自然赋予的秩序，即时间，时间是对运动的描述，因此三阴三阳可用来描述卵巢、子宫的周期性变化。具体内容本体系对于月经周期的划分套用六经欲解时理论，以28 d为例，每经7 d，两经之间互相重合的2/3为约为4.7 d，非重合部分约为2.3 d。见图1-图2。图1 三阴三阳图注：来源于参考文献2。白色部分代表三阳，黑色部分代表三阴。因阳有扩张的特性，阴有收敛的特性，故阳比阴面积更大。图2 三阴三阳与女性月经周期关系图注：来源于参考文献2。胚胎着床；膜黄体细胞代替颗粒黄体细胞产生孕酮，黄体开始退化；激素撤退；月经来潮。1.以阳为主导的卵泡期 三阳主要代表卵泡期，根据其阳气功能、状态的不同而有所区分。有学者对于卵泡期的研究分型中，5 mm的6级、7级、8级卵泡作为当月卵泡期的发育阶段3，与本文的划分基本吻合。1.1 少阳 少阳与黄体功能衰退、子宫内膜剥脱有关，分为厥阴少阳时和纯少阳时两部分。在厥阴少阳时，超声下可见黄体与数枚小卵泡（卵泡直径 5 mm），此时孕酮的合成由颗粒黄体细胞向膜黄体细胞转化，能对人绒毛膜促性腺激素和促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）发生反应，黄体功能开始下降。此时血促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、LH浓度开始上升，雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）水平下降。子宫内膜为分泌晚期，呈海绵状，厚达10 mm。纯少阳时为窦卵泡的募集过程，同时黄体凋亡、功能丧失。此时所有激素均撤退至最低，称为“基础内分泌”。其子宫内膜为月经期表现，厚度0.5 mm。经前24 h，即厥阴交出少阳之时，内膜螺旋动脉节律性收缩及舒张，有往来寒热之象，继而出现逐渐加强的血管痉挛性收缩，即月经来潮。少 阳 病 的 代 表 疾 病 为 子 宫 内 膜 异 位 症（endometriosis，EM）与子宫腺肌病。EM被普遍接受的病因是子宫内膜种植学说，为经血逆流而致的子宫内膜组织在腹腔内播散4。子宫腺肌病的病理特点为子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层。这两种疾病均与子宫内膜异常生长或播散有关5，中医的治疗思路为促进异常的子宫内膜恢复、剥脱，此为少阳之象用，故可从少阳论治。神农本草经记载大柴胡汤的主药柴胡、大黄均有“推陈致新”的作用，而推陈致新便是对子宫内膜剥脱、新周期开始最好的描内文1.indd 5692023/2/10 16:56:47中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 570 述。故采用柴胡剂的“推陈致新”法，使异位的子宫内膜有所恢复、剥脱，重用柴胡、轻用大黄“推陈致新”为要，以黄芩、半夏、干姜、生姜调其升降、彻其病灶，且生姜亦有“升降”之谐音，芍药“除血痹”，牡蛎潜阳软坚，枳实破结气，桂枝助阳化气。1.2 太阳 太阳与优势卵泡的选择有关，也分为两部分：太阳上升期和太阳下降期。太阳的主要特征为优势卵泡的选择。在月经第7天左右，募集的卵泡簇受FSH的影响，开始发育，其中个别卵泡优先发育为优势卵泡，而其余的卵泡逐渐退化闭锁。太阳交尽在第10天末，此时也是募集过程的终点，优势卵泡逐渐长至16 mm左右。此时血LH、E2上升，FSH下降；子宫内膜类型囊括了增殖早期和增殖中期。在增殖早期，即月经周期的第47天，此时内膜薄，仅 12 mm；在增殖中期，即月经周期第810天，内膜逐渐增厚。太阳病的代表疾病为多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）。太阳为寒水，容易郁闭阳气，表现为无优势卵泡的选择，B超下表现为卵巢的多囊样改变。治疗PCOS可采用小柴胡汤的“升少阳法”，为患者重塑一个周期，且少阳主三焦，对患者的水钠潴留症状亦有治疗作用，这与西医采用口服避孕药治疗PCOS有相似的治疗理念。金匮要略曰：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”，其描述的寒热、月经停闭等表现与PCOS颇为相似。许金榜等6探讨了六经辨证治疗PCOS的可行性。施燕7的临床研究证实了应用小柴胡汤治疗PCOS具有较好的临床疗效。小柴胡汤中黄芩、半夏可祛痰湿，柴胡通调水道，人参扶助正气，生姜、大枣和胃气。1.3 阳明 阳明主时与排卵有关。素问 至真要大论 言“两阳合明”谓之阳明，此时期卵泡颗粒细胞、卵