三维重建在腹腔镜胰十二指肠...指导血管处理的应用价值初探_程华.pdf

通讯作者:陈利平,E-mail:47137417 作者简介:程 华(1979)女,四川大学华西医院重症医学科主管护师,主要从事重症监护方面的研究。文章编号:1009-6612(2022)12-0893-05DOI:10.13499/ki.fqjwkzz.2022.12.893论论 著著三维重建在腹腔镜胰十二指肠切除术中指导血管处理的应用价值初探程 华1,吴昊钧2,梁梦萍3,谭 颖3,陈利平2(1.四川大学华西医院重症医学科,四川 成都,610041;2.四川大学华西医院胆道外科;3.华西医院上锦分院普外一科)【摘要】目的:探讨三维重建在腹腔镜胰十二指肠切除术中指导血管处理的应用价值。方法:回顾分析 2020 年 12 月至2022 年 1 月术前行三维重建的 20 例腹腔镜胰十二指肠切除术的手术视频。按照手术操作将手术区域划分为四块,统计分析术中血管的识别及处理情况。结果:手术视频中门静脉右侧区域、胰腺上缘区域、肠系膜上静脉右侧区域、胰腺下缘区域处理血管与三维重建的吻合率分别为 40%、70%、10%与 95%。其中肝动脉系统及属支、Henle 干汇入处走行与三维重建 100%吻合;钩突血管与三维重建吻合率最低,为 14.7%。在胰腺上缘区域,重建可见血管的结扎效果优于未被重建血管,差异有统计学意义(P=0.04)。重建出的血管实际操作中均被发现,术后未发生腹腔出血等血管相关并发症。结论:三维重建应用于LPD 术中指导血管处理安全、可行,特异性好,可优化血管处理效果,值得推广。【关键词】胰十二指肠切除术;腹腔镜检查;成像,三维;图像处理,计算机辅助;血管处理中图分类号:R657.5 文献标识码:AApplication value of three-dimensional reconstruction in vascular treatment in laparoscopic pancreaticoduodenectomy CHENGHua1,WU Hao-jun2,LIANG Meng-ping3,et al.1.Department of Critical Care Medicine,West China Hospital,Sichuan University,Cheng-du 610041,China;2.Department of Biliary Surgery,West China Hospital,Sichuan University;3.Department of General Surgery,ShangjinHospital of West China Hospital,Sichuan University【Abstract】Objective:To explore the value of three-dimensional reconstruction in vascular management in laparoscopic panc-reaticoduodenectomy(LPD).Methods:Twenty surgical videos of LPDs with three-dimensional reconstruction before surgery from Dec.2020 to Jan.2022 were analyzed retrospectively.According to the surgical procedure,the operation area was divided into four blocks,and the three-dimensional reconstructed vasculature in each area and the actual vasculature treated during the operation were statisticallyanalyzed.Results:The coincidence rates of the vasculature treated in the right edge of the portal vein area,the superior edge of thepancreas area,the right edge of the superior mesenteric vein area and the inferior edge of the pancreas area with three-dimensionalreconstruction were 40%,70%,10%and 95%,respectively.The anatomical morphology of the hepatic artery system and its branches,the confluence of Henle trunk were 100%consistent with three-dimensional reconstruction.The coincidence rate of uncinate processvasculature was14.7%,which was the lowest.In the superior edge of the pancreas area,there was significant difference in the vascularligation effect between the reconstructed and unreconstructed vasculature,and the reconstructed visible vasculature was better(P=0.04).All the blood vessels displayed by three-dimensional reconstruction could be found in the operation.And no postoperative abdominalhemorrhage or other vascular-related complications occurred.Conclusions:Three-dimensional reconstruction is safe,feasible and specificin guiding vascular treatment during LPD,it can optimize the effect of vascular treatment and is worth popularizing.【Key words】Pancreaticoduodenectomy;Laparoscopy;Imaging,three-dimensional;Image processing,computer-assisted;Vascu-lar treatment 腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancre-aticoduodenectomy,LPD)首次报道于 1994 年1,被认为是最具挑战性的手术之一。目前临床研究证实了 LPD 的安全性与可行性,并且患者预后与开腹胰十二指肠切除术相近2-5。随着手术技术、术后护理的进步,全世界掌握 LPD 的肝胆胰外科医生迅速增398第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.27,No.12Dec.2022加6。提高手术安全性、优化手术流程、缩短学习曲线、改善患者预后仍是 LPD 不断努力前进的方向。术中血管处理不当是 LPD 失败中转的关键因素。基于术前影像的三维重建在 LPD 的肿瘤可切除性评估、血管变异分析、肿瘤与胆道胰管相关性分析等方面已发挥重要作用,可提高 LPD 的精确性、安全性7。本研究分析单中心 20 例术前进行三维重建的 LPD 手术视频,旨在探讨三维重建在 LPD 术中血管处理方面的应用价值。1 资料与方法1.1 临床资料 回顾性收集2020 年12 月至2022 年1 月我中心实施 LPD 的 20 例患者的手术视频。纳入标准:(1)术前诊断胆总管下段占位、胰腺占位及壶腹部占位拟行 LPD;(2)术前行三维重建。排除标准:(1)术中改变手术方式或中转开腹;(2)手术视频缺失。本研究中患者均书面知情同意,经四川大学华西医院伦理委员会同意。1.2 研究方法 沿门静脉/肠系膜上静脉右侧缘、胰腺上缘做两条交叉直线,将手术区域划分为 ABCD 四块,见图 1,分析术中血管的识别及处理情况。A 区称为门静脉右侧区域,术中涉及的血管操作包括保护变异或替代的右肝动脉(righthepatic artery,RHA),离断胰十二指肠后上静脉及自右侧汇入门静脉的其他无名分支静脉。B 区称为胰腺上缘区域,该区域的动静脉走行复杂多变。术中涉及的血管操作包括离断胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA)、胃右动脉及少数发出点靠右侧的胰背动脉、冠状静脉、直接汇入门静脉前方的胃右静脉等;需要注意保护的血管结构包括肝动脉系统(肝总动脉、肝固有动脉、左右肝动脉、中肝动脉等)。C 区称为肠系膜上静脉右侧区域,浅面需要离断以各种方式汇入肠系膜上静脉的 Helen 干或其他引流结肠的静脉;深面需要离断进入钩突的动静脉如胰十二指肠下动脉、胰十二指肠下静脉,尽量保护空肠的血管如空肠第一支动脉、空肠第一支静脉等。D 区称为胰腺下缘区域,血管操作较少,主要包括保护各种汇入方式的肠系膜下静脉。1.3 观察指标 我中心的三名主治医师分别查阅手术视频并对比三维重建,记录 4 个区域内血管的识别与处理情况。血管的识别定义为视频中操作处理的血管数量与重建是否吻合,由三位观察医师分别做出结论,出现差异时通过协商一致解决。血管的处理定义为保护与结扎。其中保护划分为无损伤、可逆损伤、不可逆损伤 3 种结局;结扎划分为结扎无出血、结扎后伴远端出血、结扎失败需缝合 3 种结局,出现差异时通过协商一致解决。1.4 统计学处理应用 SPSS 26.0 软件进行数据分析,双侧检验 P0.05 差异有统计学意义。符合正态分布的计量资料以均数标准差表示,不符合正态分布的计量资料用中位数 M(P25,P75)表示,计数资料以率表示,根据情况分别采用 t 检验、Mann-Whitney U 检验或 Fisher 精确检验进行组间比较。图 1 LPD 术中手术区域划分2 结 果2.1 临床资料 本研究共纳入符合标准的患者 20例,其中男 12 例,女 8 例,平均(54.13.8)岁。BMI平均(23.20.3)kg/m2。18 例患者为 ASA 级,2例为 ASA 级。3 例患者有腹部手术史。术前中位血红蛋白122.5(110.8-138.5)g/L与中位白蛋白35.6(32.4-41.8)g/L水平正常,中位总胆红素水平41.9(11.5-129)mol/L明显升高。术后病检结果示胰腺导管腺癌 8 例,胆管癌 6 例,十二指肠乳头腺癌 4 例,其他良性疾病 2 例。2.2血管重建与术中血管处理的比较情况 8 例(40%)A 区域血管处理的总数量与重建吻合。2 例(10%)无胰十二指肠后上静脉;2 例胰十二指肠后上静脉被肿瘤侵犯术中未处理;共结扎胰十二指肠后上静脉 16 例,与重建吻合率为 31.3%(5/16)。保护变异肝动脉 3 例(15%),与重建 100%吻合,均伴有损伤。结扎其他汇入门静脉右侧缘的粗大静脉支与重建的吻合率 66.7%(2/3)。14 例(70%)B 区域血管处理的总数量与重建吻合。术中均结扎 GDA,重建吻合率 100%(20/20)。其中 2 例(10%)GDA 与 RHA 共干,结扎未出血;1 例(5%)GDA 同时发出胰背动脉及胃右动脉,GDA