瑞士奶酪模型在神经重症患者...内营养支持护理管理中的应用_王冠宇.pdf

第 1 期护理瑞士奶酪模型在神经重症患者肠内营养支持护理管理中的应用王冠宇1，2，3，张玲玲4，李雪阳5，陈云霞1，2，3，冯英璞1，2，3，裴永菊1，2，3*（1河南省人民医院神经内科 ICU 郑州 471003；2河南省护理医学重点实验室 郑州 471003；3郑州大学人民医院 郑州 471003；4河南科技大学第一附属医院 郑州 471003；5河南科技大学护理学院 郑州 471003）摘要：目的探讨瑞士奶酪模型理论在神经重症患者肠内营养支持并发胃潴留中的应用及效果。方法运用瑞士奶酪模型理论成立研究小组对肠内营养胃潴留的原因进行调查,寻找原因漏洞,制定填补漏洞的相应对策，并对实施后胃潴留的发生率、前白蛋白白蛋白均值、7d 肠内营养喂养达标率进行比较。结果运用瑞士奶酪模型理论神经重症患者肠内营养并发胃潴留发生率由 59.13%下降至 37.39，干预组营养监测指标前白蛋白及白蛋白营养指标高于对照组（P 0.05），干预组 7d肠内营养喂养达标率高于对照组，差异具有统计学意义（P 0.05）。结论将瑞士奶酪模型应用于神经重症肠内营养患者的护理管理中能够降低胃潴留的发生率，改善患者的营养状态。关键词：瑞士奶酪模型；肠内营养；神经重症；胃潴留；肠内营养中图分类号：R146文献标识码：A文章编号：10015183（2023）0110105The application of Swiss cheese model in enteral nutrition support and nursing management of patientswith neurosisWANG Guanyu1，2，3，ZHANG Lingling4，LI Xueyang5，CHEN Yunxia1，2，3，FENG Yingpu1，2，3，PEI Yongju1，2，3（1Neurology ICU,Peoples Hospital of Henan Provincial,Zhengzhou,471003,China;2Key Laboratory of Nursing Medicine of Henan Provincial,Zhengzhou,471003,China;3Peoples Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,471003,China;4The First Affiliated Hospital of Henan University ofScience and Technology,Zhengzhou,471003,China;5College of Nursing,Henan University of Science and Technology,Zhengzhou,471003,China）Abstract：ObjectiveTo explore the application and effect of Swiss cheese model theory in enteral nutrition supportcomplicated with gastric retention in patients with severe neurological diseases.MethodsThe Swiss cheese model theory was used toestablish a research group to investigate the causes of gastric retention in enteral nutrition,find the loopholes in the causes,formulate thecorresponding countermeasures to fill the loopholes,and compare the incidence of gastric retention after implementation,the mean valueof prealbumin and albumin,and the standard rate of enteral nutrition feeding in 7 days.ResultsAccording to the Swiss cheese modeltheory,the incidence of enteral nutrition complicated with gastric retention in severe neurological patients decreased from 59.13%to37.39%.The nutritional monitoring indexes of prealbumin and albumin nutrition indexes in the intervention group were higher than thosein the control group（P 0.05）.The rate of enteral nutrition feeding reaching the standard in the intervention group was higher than thatin the control group in 7 days,with a statistically significant difference（P 0.05）.ConclusionThe application of Swiss cheese modelin the nursing management of patients with severe neurological enteral nutrition can reduce the incidence of gastric retention and improvethe nutritional status of patients with severe enteral nutrition.Key words：Swiss cheese model；Enteral nutrition；Neurosis；Gastric retention；Enteral nutrition第 53 卷第 1 期2023 年 1 月新疆医学XINJIANG MEDICAL JOURNALVol.53No.1January.2023肠内营养（enteral nutrition，EN）能很好的维护肠粘膜结构和功能的完整性、促进胃肠功能恢复，提高机体免疫功能1，已成为危重症患者治疗的重要组成部分。但在临床工作中，约 30.5%-65.7%的病人不能耐受肠内喂养2，胃潴留（gastricre-sidualvolume，GRV）是肠内喂养不耐受最常见的症状之一。神经重症患者常伴有中枢神经系统的病变，一旦迷走神经功能受到抑制影响，就会伴随出现胃肠基金项目：河南省医学科技攻关计划联合共建项目（项目编号：LHGJ20200031）。作者简介：王冠宇，男，硕士，主管护师，研究方向：支持营养护理。通信作者：裴永菊，女，副主任护师，研究方向：支持营养护理，E-mail：。新疆医学第 53 卷蠕动削弱，胃排空延迟等一系列问题，更轻易致使功能性胃潴留的出现3。胃潴留的发生，不仅影响肠内营养支持的效果，更易导致呕吐胃食管反流、误吸、吸入性肺炎等相关并发症，提高了临床医生的治疗难度，延长了患者的住院时间、增加了病死率4。“瑞士奶酪模型”是将不良事件的发生归根于4 个层面的因素，并将这 4 个层面比喻为 4 片奶酪，每片奶酪代表防御管理机制中的一个层面，奶酪上的“洞”代表防御体系中存在的缺陷5。“瑞士奶酪模型”最重要的目的是分析 4 个层面出现问题的具体原因，并提出相应解决问题的办法，制定有效的预防措施，是一种有效的风险评估策略，强调从小漏洞出发进行改进，减少系统缺陷6，近年来在医疗领域中被逐渐应用。本文旨在运用瑞士奶酪模型降低神经重症患者肠内营养支持过程中并发胃潴留发生率，提升患者营养状态，促进神经重症患者的康复。1 资料与方法1.1 一般资料便利选取 2020 年 9 月-12 月及 2021 年 1 月-3 月在河南省某三甲医院神经内科 ICU 住院并进行 EN 支持的患者作为研究对象；纳入标准：（1）年龄18 岁；（2）具有肠内营养适应证；（3）胃残留量200ml。排除标准：（1）入院前存在胃肠功能障碍；（2）GCS 评分4 分；（3）患者及其家属拒绝介入此项研究项目。本项目所有的治疗措施和护理方案均已告知患者或家属取得同意。选取 2020 年月 9 月-12 月本科进行 EN 支持的 115 名患者作为对照组，对患者 EN 支持并发胃潴留的原因进行调查，制定相应对策。选取 2021 年月 1 月-3 月本科进行EN支持的 123 名患者作为干预组。2 组病人在性别、年龄、平均体重指数、GCS 评分、疾病情况比较差异均无统计学意义（均 P 0.05），具有可比性。见表 1。1.2 方法对照组的资料采取回顾性分析的方法，观察组应用“瑞士奶酪模型”理论进行干预，对比两组患者胃潴留发生率、前白蛋白及白蛋、7d 喂养达标率三个观察指标结果。1.2.1 对照组对照组进行常规护理，所有患者均已留置 14-16Fr 凯夫尔鼻胃管使用肠内营养泵行 EN 支持。基础的肠内营养护理包含：（1）密切监测病情。动态监测患者 24h 心率、血压、血氧饱和度及意识障碍，如发生呃逆增多、血氧饱和度下降等症状时，患者可能是发生胃潴留，应立即通知值班医生。（2）体位管理，病房床头抬高 30-457，防止患者胃潴留导致误吸的发生；（3）胃肠管妥善固定，悬挂肠内营养标识。（4）喂养管道的护理。每 4h 双人确定鼻胃管位置，并用 20ml-30ml 温开水冲管，保持喂养管道通畅；（5）输注速度的管理，营养泵持续匀速泵入根据患者胃残留量合理调整输注速度 20ml/h-100ml/h8；（6）胃潴留量的监测。每间隔 4h 用 50ml 注射器回抽胃内容物 1 次监测胃潴留，GRV200ml 时，通知值班医生，暂停营养液泵入或应用促胃肠动力药；（7）喂养耐受性较差或患者吸入性风险较高时改用幽门后喂养；（8）患者入 ICU 后或人工营养开始后至少每 4h 测血糖 1 次，一般为前 2d，当血糖水平超过 10mmol/L 时，使用胰岛素，控制血糖值。1.2.2 干预组干预组在实施常规护理的基础上运用瑞士奶酪模型根因分析法进行管理实施，具体内容如下：（1）成立研究小组小组成员由 5 名医护人员组成，成员中博士 1人，研究生 2 人，本科学历 2 人；其中重症医学科副主任医师 1 名，主管护师 2 人（均为中华护理学会肠内营养专科护士），营养科医师 1，康复治疗师 1人。由研究者负责收集整理资料，小组成员进行头脑风暴进行寻找系统漏洞、制定填补漏洞对策、对策实施、效果评价等工作。（2）现况调查经研究者调查，2020 年 9 月-12 月 115 名肠内营养支持的患者发现其中 62 例患者出现胃潴留200ml，胃潴留发生率为 59.13。（3）原因分析研究小组经过充分的头脑风暴层层剖析神经重症患者肠内营养支持发生胃潴留的有 4 个层面（4 片奶酪）原因，具体见图 1。具体包括：组织影响，包括组织资源管理和组织管理过程；不安全监管，包括计划不恰当、监督不到位和解决问题不102第 1 期王冠宇，等；瑞士奶酪模型在神经重症患者肠内营养支持护理管理中的应用及时；不安全行为先兆，主要为人为违背制度规章、指南方针等）；不安全操作行为，主要为人为违背制定的操作流程等。最终确认胃潴留发生的根本原因是：缺少肠内营养相关专科理论知识和考核；缺乏预防胃潴留规范化处理流程；病区胃潴留发生干预措施不当。（4）制定措施，堵塞“奶酪”空洞肠内营养相关理论培训与考核2020 年 9 月-10