热消融治疗孕期原发性甲状旁腺功能亢进症初探_张秀珍.pdf

论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2023年第39卷第2期原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)特点为高钙血症伴不恰当升高或正常的甲状旁腺素(PTH)。该病主要见于绝经后妇女，育龄期妇女较少见，而孕期PHPT更为罕见。对孕期PHPT的传统治疗主要有水化、甲状旁腺切除术，但尚未达到理想效果，因此亟需一种新的、安全有效的孕期PHPT治疗手段。本文旨在探讨超声引导下经皮热消融术治疗孕期PHPT的效果，现报告如下。资料与方法选取2011年3月-2021年4月深圳市人民医院收治的6例孕期PHPT患者为研究对象，根据治疗方法为热消融治疗组(2例)与保守治疗组(4例)。方法：病史资料：收集患者一般资料、病程、症状、体征、诊治经过。实验室检查：血清钙、24 h尿钙均采用比色法，若血清白蛋白浓度40 g/L，判断血清钙水平时需要进行校正白蛋白，每降低10 g/L，血清钙水平降低0.20 mmol/L。血清PTH、血清骨钙素、血清总型胶原氨基端延长肽(PINP)、血清型胶原特殊序列测定均采用电化学发光法，25-羟总维生素D采用化学发光免疫分析法。定位检查：热消融治疗孕期原发性甲状旁腺功能亢进症初探张秀珍1吴炎1许楠2薛萌1袁凤易(通信作者)1518020深圳市人民医院暨南大学第二临床医学院内分泌科1，广东 深圳518020深圳市人民医院暨南大学第二临床医学院甲状腺乳腺外科2，广东 深圳doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2023.02.017摘要目的：探讨超声引导下经皮热消融术治疗孕期原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)的临床价值。方法：选取10年间深圳市人民医院收治的6例孕期PHPT患者作为研究对象，根据治疗方法分为热消融治疗组与保守治疗组，分析两组临床特点及母儿转归进行分析。结果：热消融治疗组诊断时血钙水平均3.0 mmol/L，热消融治疗组患者均未出术后并发症，妊娠结局良好。结论：孕期PHPT容易被延误诊治，造成不良妊娠结局。超声引导下经皮热消融术具有创伤小、无辐射、恢复期短等优势，为孕期PHPT治疗提供了新思路。关键词妊娠并发症；原发性甲状旁腺功能亢进症；热消融Preliminary Study on Thermal Ablation Therapy for Primary Hyperparathyroidism During PregnancyZhang Xiu-zhen1,Wu Yan1,Xu Nan2,Xue Meng1,Yuan Feng-yi(corresponding author)1Endocrinology Department,Shenzhen Peoples Hospital,The Second Clinical Medical College of Jinan University1,Shenzhen518020,Guangdong Province,ChinaThyroid and Breast Surgery Department,Shenzhen Peoples Hospital,The Second Clinical Medical College of Jinan University2,Shenzhen 518020,Guangdong Province,ChinaAbstractObjective:To investigate the clinical value of ultrasound-guided percutaneous thermal ablation in the treatment ofprimary hyperparathyroidism(PHPT)during pregnancy.Methods:From March 2011 to April 2021,a total of 6 patients withPHPT during pregnancy who were admitted to Shenzhen Peoples Hospital were selected as the study subjects.According to thetreatment method,the patients were divided into thermal ablation treatment group and conservative treatment group.Clinicalcharacteristics of patients and maternal and fetal outcomes in two groups were analyzed.Results:The serum calcium level inthe thermal ablation treatment group was both 3.0 mmol/L at diagnosis;No patients in the thermal ablation treatment grouphad postoperative complications,and their pregnancy outcome was good.Conclusion:In clinical practice,PHPT duringpregnancy is easy to be misdiagnosed,resulting in adverse pregnancy outcome.Ultrasonic-guided percutaneous thermal ablationtherapy has less trauma,no radiation and shorter recovery period,it may provide new ideas for the treatment of PHPT duringpregnancy.Key wordsPregnancy complications;Primary hyperparathyroidism;Thermal ablation基金项目深圳市科技计划项目(编号：JCYJ20180305163833160)，国自然青年基金项目(编号：81900378)51论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2023年第39卷第2期a.超声：甲状旁腺腺瘤多为椭圆形、边界清晰，内部多为均匀低回声，可有囊性变。b.99mTc-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)：典型表现为早期相及延迟相均显示甲状腺、甲状腺外的颈部或纵隔区可见单个或多个异常放射性浓聚区，且放射性浓聚区消退不明显。c.特殊检查：甲状旁腺细针穿刺细胞学检查(US-FNAC)及洗脱液PTH检测。B超引导下，以吸引活检针穿刺后将穿刺物涂片，苏木精-伊红染色法染色。1 mL 0.9%氯化钠溶液水反复冲洗活检针，将洗脱液送检查PTH。观察指标：观察两组患者基本资料、临床表现、干预措施、母婴结局、随访情况。新生儿情况：采用 Apgar评分进行评估，包括出生后 1 min和5 min，如出生后5 min仍未正常，则每隔5 min续评1次，直至出生后30 min。结果两组基本资料、临床表现、干预措施、母婴结局、随访(表1)：热消融治疗组(病例1、2)在保守治疗后血钙下降不明显，两者均完善基因检测，未发现CDC73、多发性内分泌腺瘤病1型、钙敏感受体等基因突变，建议孕中期手术治疗。2 例患者均拒绝手术，经多学科讨论后，在孕中期予以热消融治疗。射频消融(病例 1)操作时间 35 min；术前查血清 PTH158.8 pg/mL，术后10 min为19.87 pg/mL。微波消融(病例2)全程操作时间15 min；术前查血清PTH 167 pg/mL，术后10 min为60 pg/mL。患者孕足月后因产科指征择期行剖宫产，母婴预后良好。6例孕期原发性甲状旁腺功能亢进症患者确诊时辅助检查结果详见表2。讨论有研究认为，孕期PHPT的发病率是68人/10万人每年，尚无成熟的临床指南或共识，诊治较为困难1。虽然目前PHPT的定位方法有颈部超声(含细针穿刺)、放射性核素检查、计算机断层扫描、磁共振等，但在合并妊娠的情况下，检查方法的选择需兼顾对胎儿的影响。研究显示，甲状旁腺超声对于甲状旁腺腺瘤定位敏感性达87%，但其准确性很大程度上取决于操作者水平2。另外，一种常用的定位手段是甲状旁腺 MIBI核素显像，具有价格低廉，使用广泛，检查视野大等优点，识别单个甲状旁腺腺瘤的敏感性为80%99%，但由于99mTc-MIBI可穿过胎盘，在妊娠期间应避免使用3。已有多项研究显示US-FNAC的特异性达95%，敏感性达91%，可提高PHPT术前定位的准确性及指导患者的手术入路4。就洗脱液PTH水平的判断，有学者认为洗脱液PTH至少是原浓度稀释1020倍，即使测到PTH不超过血清水平，也可认为是甲状旁腺组织，因非甲状旁腺病变组织的PTH浓组别热消融治疗组保守治疗组表1热消融治疗组和保守治疗组患者临床表现及转归病例序号123456年龄(岁)393137342439诊断时间孕17+3周孕12+1周孕37+2周孕前7个月孕26+1周孕38+2周出现时间孕13周孕8周孕7周孕前7个月孕14周孕20周症状及伴发病恶心、呕吐、多饮、多尿恶心、呕吐、肾结石多饮、多尿、左下肢深静脉血栓肾结石恶心、呕吐，头痛，高血压多饮、多尿干预措施补液、孕18+周行射频消融补液，孕12+周时行微波消融补液补液补液、降压补液母婴结局孕37+1周择期剖腹产一男婴APGAR 均10分孕37+1周，双胎妊娠(试管婴儿)剖腹产，APGAR 均10分38+1周足月顺产男婴APGAR 10分孕39+2周，胎监异常，剖宫产一女婴APGAR均10分孕30+3周急诊剖腹产一女婴 APGAR均 10分孕38+4剖腹产，APGAR均 10分，术中出血1500 mL随访随访3年，PTH及血钙正常随访1年血钙、PTH正常分娩后5个月行手术，术后随访 2年PTH及血钙正常未干预，分娩后7个月 PTH及血钙轻度升高失访分娩后1个月复查 PTH及血钙轻度升高临床表现52论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2023年第39卷第2期度很低甚至无法测得5。本文中的病例1是本团队首次在孕妇中应用该技术并取得成功的病例，其后成功应用于病例2。由于孕期PHPT发病率低，目前临床证据主要来自于病例报告和回顾性队列研究，缺乏相应的指南共识，大多数医生面临的困境是如何平衡不同妊娠阶段保守治疗和手术切除腺瘤的风险。除了保守治疗及有限的药物选择外，由于在孕期PHPT的患者中单发甲状旁腺腺瘤85%，甲状旁腺腺瘤切除被认为是最有效的治疗方法6。然而，传统外科手术术中需全身麻醉，恢复时间较长，对神经、气管等重要组织损伤较大，为此，如何有效根治及兼顾孕期生理特点选择手术方式，并最大限度降低母婴影响是目前临床关注的重点。近年来，超声引导下热消融术日益发展，具有方便、成本低、仅需局麻、无辐射等优点，在临床上广泛用于多种实体肿瘤的治疗。现该项技术用于治疗PHPT并不多，国内外报告主要局限于继发性甲状旁腺功能亢进症7。本研究中首次将该治疗手段成功应用于2例孕期PHPT患者，改善母婴预后。2例患者的共同特点是：术前已明确定性定位；同意接受热消融治疗；已排除恶性病变、甲状旁腺穿刺入路困难。孕期PHPT较为罕见，其临床症状不典型，易被漏诊，孕检时血钙水平的筛查或有助于及早诊断；有效的治疗手段可以显著改善母婴预后，治疗方案应该个体化；US-FNAC及洗脱液PTH检测可为孕期PHPT患者术前定位、定性提供有力的依据；超声引导下经皮热消融术在孕期PHPT患者中有应用前景，但其长期有效性及安全性需要更长时间随访及更大样本量的研究验证。参考文献1Nilsson IL.Primary hyperparathyroidism:should sur