临床疑难复杂心电图100问_邹建峰主编.pdf

出版发行 中国海洋大学出版社社 址 青岛市香港东路23号 邮政编码 266071出 版 人 杨立敏网 址 http:/www.ouc-电子信箱 订购电话 0532-82032573（传真）责任编辑 魏建功 电 话 0532-85902121装帧设计 青岛乐道视觉创意设计工作室印 制 日照日报印务公司 版 次 2012年9月第1版印 次 2012年9月第1次印刷成品尺寸 185 mm260 mm印 张 11字 数 34.5千字定 价 36.00元图书在版编目（CIP）数据 临床疑难复杂心电图100问/邹建峰主编.青岛：中国海洋大学出版社,2012.9 ISBN 978-7-5670-0115-2 .临.邹.心电图问题解答.R540.4-44 中国版本图书馆CIP数据核字(2012)第225242号前 言心电图学仅有百余年的历史，它在我国的应用也仅有大半个世纪。心电图的临床应用表现在：可以作为心脏疾病的独立诊断依据；可反应心脏解剖学、血液动力学以及分子、离子和药物引起的心脏异常等情况；可为心脏异常的诊断及治疗提供必要的信息。心电图不仅是心脏病的最常用的依据，而且也是药理学中最常使用的实验工具。在心脏病的临床诊治工作中，尤其是冠心病的监护中，却又经常遇到比较复杂的心律失常现象，由于对其机理的理解不一致，往往给诊断带来困难。同一份心电图存在多种心律失常和心电现象，表现更为复杂。目前一般心电图学或心律失常的著作中，大多以疾病的心电图表现或临床心电图分类编写，对心律失常中的电现象多穿插于有关章节中叙述，散在介绍。本书则以每个病例中的主要心电图现象及心律失常和电现象为主，分为章节，并给予简要概述，便于读者从中获得有益启迪，以便提高心电图分析水平。本书大部分资料均由我们攥写、并分别在中华心血管病杂志、临床心血管病杂志、中华心律失常杂志、心电学杂志、中国心脏起搏与电生理杂志等杂志上发表，补充一部分待发表病例，编写成此书。但心电学知识日新月异，加之我们的业务水平有限，书中难免有不足之处，况且有些心电图可有多种不同解释，特祈求读者、专家多多指教，以便进一步提高我们的业务水平，更好地为病人服务。编 者2012年5月目 次1目 次第1章 房室传导阻滞.1例1.急性下壁心肌梗死伴二度I型房室传导阻滞及4位相左束支传导阻滞1例.1例2.魏登斯基效应的21传导阻滞.3例3.特殊表现形式的二度型房室传导阻滞.4例4.二度型房室传导阻滞合并时相室内差异传导.6例5.I型高度房室传导阻滞.7例6.房性心动过速伴二度I型的21房室传导阻滞.8例7.室相性窦性心律不齐提示3相二度型房室传导阻滞.9例8.室性早搏揭示右束支3相传导阻滞.10例9.房性期前收缩揭示右束支3相传导阻滞.11例10.隐匿性交接性早搏致假性二度房室传导阻滞.13例11.二度型窦房传导阻滞伴二度I型房室传导阻滞.14例12.末下传房室交接区性期前收缩酷似未下传房性期前收缩.16例13.窦房传导阻滞伴房室结双径路及快径路文氏型传导阻滞.17第2章 室内传导阻滞.20例14.3位相左束支传导阻滞掩盖原发性ST-T改变.20例15.不完全性双侧束支传导阻滞.22例16.镜像右位心合并三分支阻滞.24例17.间歇性B型间隔支传导阻滞.27例18.三分支阻滞伴阵发性房室阻滞.28例19.直接显示二度I型右束支阻滞.29例20.房性期前收缩揭示3位相左束支传导阻滞.302临床疑难复杂心电图 问例21.室性早搏终止完全性左束支阻滞.32例22.室性逸搏-室性早搏二联律.33例23.急性病毒性心肌炎伴复杂心律失常.34例24.二度型窦房传导阻滞伴3分支阻滞.36第3章 室内差异性传导.40例25.A型交替文氏传导的心房扑动伴室内差传.40例26.A型交替文氏周期的心房扑动伴交替性室内差异传导.41例27.房扑3221下传心室伴心室差传.44例28.联律间期不同的房性早搏致不同程度的室内差异传导.45例29.心房扑动伴室内差异传导11下传.46例30.心房扑动11下传心室合并差异传导类似室性心动过速.47第4章 交界性心律和交界性心动过速.50例31.双重性交界性心律.50例32.双重性逸搏心律.52例33.交界性逸搏心律逆向传导的干扰酷似窦房传导阻滞.53例34.加速性交接性心动过速伴双向二度传出阻滞.54例35.完全性房室传导阻滞伴交界性心动过速顿挫型文氏型下传.56例36.心房颤动合并非阵发性交接区心动过速伴文氏型传导阻滞.58例37.交界性心动过速伴B型交替文氏周期.59例38.房室交界区性心动过速伴双向文氏型传导阻滞.61第5章 室性心动过速.64例39.变异性心绞痛伴形似尖端扭转型室速的多形性室性心动过速.64例40.乌头碱中毒致电风暴.66例41.特发性室性心动过速伴心房扑动.68例42.特发性室速伴电张调整性T波改变.70例43.窦性心律伴双向性室性心动过速.71例44.陈旧性下壁心肌梗死伴室速文氏型传出阻滞.74目 次3第6章 交替性文氏周期.76例45.窦性心动过速合并A型交替文氏传导.76例46.部分性心内膜垫缺损伴B型交替性文氏周期的心房扑动.78例47.心房扑动伴A型房室交接区交替文氏周期和完全性右束支阻滞.79例48.心房扑动伴A、B混合型交替性文氏周期.80例49.心房扑动伴A、B混合型交替性文氏周期.82例50.心房扑动伴A型、B型和A/B型、B/A型交替文氏周期.82例51.心房扑动伴变异型交替文氏周期.84例52.心房扑动伴不典型B型交替文氏现象.85例53.心房扑动伴房室交接区三层传导阻滞.86例54.心房扑动伴交接区3层和4层阻滞.88例55.心房扑动交接区4层阻滞现象.89例56.周期性麻痹致房性心动过速伴交替文氏周期传导.91例57.伴有不典型A/B型交替文氏周期的心房扑动.92 第7章 房室结双径路传导.94例58.房室结双径路呈双文氏型传导.94例59.房性早搏及二度型房室传导阻滞揭示房室结双径路.95例60.交接区逸搏揭示房室结双径路.97例61.胺碘酮致交接性逸搏心律伴逆传双径路.98例62.二度莫氏型窦房阻滞合并房室结双径路二度莫氏型房室阻滞及快径路蝉联现象.100例63.起搏心律伴逆传双径路.101例64.窦房传导阻滞伴房室结双径路及快径路文氏型传导阻滞.103例65.房室结双径路伴快径路文氏现象和蝉联现象.104第8章 节律重整.106例66.成对未下传的房性早搏致交接性激动周期重整.106例67.室性心动过速的周期重整.108例68.房内折返性心动过速的周期重整.1094临床疑难复杂心电图 问例69.房性心动过速的周期重整.111第9章 折返和折返性心动过速.113例70.房性早搏诱发慢快型房室结内折返性心动过速伴功能性间歇性右束支阻滞及左束支阻滞.113例71.交界性早搏引发快慢型房室结内折返性心动过速.115例72.房性早搏诱发慢-快型房室结折返反应心动过速.116例73.心房心室回波类似房性早搏.117例74.窦性反复心搏酷似未下传的房早或交接性早搏.118例75.VVI起搏伴间歇性室房传导.120第10章 预激综合征合并心房颤动.122例76.矫正型大血管错位合并预激综合征及心房颤动.122例77.预激综合征并发阵发性心房颤动.123例78.预激综合征合并心房颤动及完全性房室传导阻滞.125第11章 预激综合征合并心脏传导阻滞.127例79.射频消融双旁道预激综合征伴一度房室传导阻滞及心房颤动.128例80.右束支合并预激旁道3位相传导阻滞.131例81.预激综合征伴双束支阻滞及旁路3位相阻滞.132例82.预激综合征合并三度房室阻滞伴旁道二度型及三度阻滞.134例83.预激综合征合并一度房室传导阻滞伴旁道3位相阻滞.136例84.早搏揭示预激旁道4位相阻滞.138例85.交替性预激酷似室性早搏二联律.139例86.预激综合征伴旁道3位相及4位相阻滞.140例87.“隐匿性”交替性预激综合征.141例88.A型预激综合征合并三度房室传导阻滞和旁道二度型传导阻滞.142第12章 并行心律.145例89.房性逸搏性心律伴交接区并行心律.145例90.偶联间期相等的并行心律.146目 次5例91.室性并行心律合并加速室性逸搏心律.147第13章 其他心电现象.149例92.Brugada综合征.149例93.变异性心绞痛伴Lambda波.150例94.常规剂量垂体后叶素诱发急性心肌梗死.152例95.高血钾致21窦-室传导.154例96.急性上消化道出血致窦房结功能不全.155例97.急性心肌梗死致心电阶梯现象.156例98.尖端扭转型心房扑动.157例99.扩张型心肌病发生起搏器电极漂浮.158例100.急性重症心肌炎心肌梗死样心电图改变.160参考文献.163第1章 房室传导阻滞1第1章 房室传导阻滞房室传导阻滞通常分为一度，二度和三度。二度房室阻滞分为莫氏型（文氏型）和莫氏型。临床上常见到21及31房室阻滞即可能是莫氏型也可能是莫氏型。同样高度房室阻滞即可能是I型也可能是型。房室阻滞可伴有其他心律失常，如窦房阻滞、房内或室内阻滞、各类早搏、并行心律等，心电图可变得更复杂。一度及二度型阻滞一般是由于功能性迷走神经亢进或风湿病、急慢性冠状动脉供血不足、急性下壁心肌梗死，阻滞部位往往在希氏束以上，多不需特殊治疗。二度型及三度房室阻滞在希氏束下，一般均需安装临时或永久起搏器。临床工作中还要注意识别假性发生的传导阻滞。传导阻滞常可间歇发生，根据间歇发生是否与心动频率有关分非频率依赖性和频率依赖性，后者又可分为心率增快时的传导阻滞，称快频率依赖性或3位相阻滞，发生在心率过慢时，称慢频率依赖性或4位相阻滞，许多心律失常与3位相阻滞有关，4位相阻滞临床少见，但几乎都有病理意义。例1.急性下壁心肌梗死伴二度I型房室传导阻滞及4位相左束支传导阻滞1例临床资料患者男性，75岁。既往有慢性支气管炎8年，糖尿病史7年，因推重物后出现胸闷、心前区疼痛，伴大汗淋漓1小时入院。体格检查：T 36.0；P 98次/分钟；R 20次/分钟；BP 100/60 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），神志清，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心界无扩大，心率98次/分钟，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。超声心动图示：左室下壁节段性运动减低，EF 54%；X线胸片示双肺纹理增粗。心肌酶：CK 1150 mmol/L，CK-MB 324 mmol/L。血钾3.80 mmol/L，血钠 133.7 mmol/L。临床诊断：急性心肌梗死、糖尿病。心电图表现入院时心电图（图1A）表现为窦性心律，心率98次/分钟，PR间期0.200.28 s，且进行性延长至P波后QRS波脱漏为一文氏周期，P波以54或65下传心室。长RR间期小于2倍短RR间期，如此周而复始，符合文氏型房室传导阻滞图形，每次漏搏后的窦性QRS波宽大畸形，时间0.12 s，在V1导联呈QS形，I、V5导联呈R形，R波宽钝，符合左束支传导阻滞图形（LBBB）。文氏周期中的其他QRS波符合急性下壁MI改变，心电图诊临床疑难复杂心电图 问2断：窦性心律；二度型房室传导阻滞（AVB）伴LBBB，急性下壁MI。入院后立即吸氧、扩冠、活血化淤、抗血小板、低分子肝素抗凝等综合治疗，次日病人出现阵发性胸闷加重伴呼吸困难，描记心电图（图1B）示：窦性P波消失，出现f波，RR间期绝对不规则，导联的R6和导联的R1、4分别与图1A对应导联的LBBB图形相同，亦发生在相等的长RR间期之后。心电图诊断：心房颤动（Af）伴4位相LBBB；急性下壁MI。讨 论本例患者心电图表现为：PR间期呈逐渐延长直至P波下传受阻，周而复始，符合文氏现象，文氏周期的第1个窦性QRS形态呈LBBB图形时符合4位相LBBB，P波漏搏时致长融R间期达1.16s。4位相阻滞又称为慢频率依赖性阻滞，即心率减慢或心动周期变长时出现的阻滞为4位相阻滞。与3位相阻滞相同，可发生在心脏传导系统的任何部位，但常见于房室结和束支，且比3位相少见。目前普遍认为产生的