认知行为干预对特需产科妊娠...启动延迟及糖代谢指标的影响_袁虹蓥.pdf

*通信作者认知行为干预对特需产科妊娠期糖尿病患者泌乳启动延迟及糖代谢指标的影响袁虹蓥，郑雪芬*，莫建英(常州市妇幼保健院江苏常州 213000)【摘要】目的:探讨认知行为干预对特需产科妊娠期糖尿病(GDM)患者泌乳启动延迟及糖代谢指标的影响。方法:选取 2019年 2 月 1 日2021 年 2 月 28 日在特需产科就诊的 GDM 患者 88 例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各 44 例，对照组采用常规护理，观察组在常规护理基础上实施认知行为干预;比较两组泌乳启动延迟情况(包括泌乳启动时间、泌乳启动延迟发生率、产后 7 d 时母乳喂养率)及糖代谢指标 包括入组时、产后 3 d、产后 7 d 的空腹血糖(FBG)、餐后 2 h 血糖(2 hPG)，入组时、产后3 个月的糖化血红蛋白(HbA1c)。结果:观察组泌乳启动时间短于对照组(P001)，泌乳启动延迟率均低于对照组(P001)，母乳喂养率高于对照组(P001);产后 3、7 d，观察组 FBG 达标率高于对照组(P005);产后 7 d，观察组 2 hPG 达标率高于对照组(P005);产后 3 个月，观察组 HbA1c 低于入组时和对照组同期(P001)。结论:认知行为干预对特需产科 GDM 患者的泌乳启动延迟及糖代谢指标具有干预作用，能够降低泌乳启动延迟风险，促进离院时母乳喂养、空腹血糖更快达标及 HbA1c 下调，可以作为特需产科的常规护理方案的改进手段。【关键词】认知行为干预;特需产科;妊娠期糖尿病;泌乳启动;糖代谢中图分类号:47371文献标识码:ADOI:103969/jissn10067256202301040文章编号:10067256(2023)01012704特需产科旨在促进产妇整体护理效果提升，是医院创立符合自身特色产科的重要支柱。妊娠期糖尿病(GDM)属于特需产科的重点关注人群，GDM 患者需要进行医学营养治疗(MNT)，促进患者血糖控制，以达到维持孕妇及胎儿的合理营养摄入，降低母婴并发症发生风险1。产后泌乳启动延迟的发生与母乳喂养新生儿体重丢失过多有关，会影响新生儿的生长发育。既往常规护理主张早接触、早吸吮、乳房按摩催乳护理等纠正 GDM 的泌乳启动延迟状况2。但是，临床中仍会发现部分 GDM 产妇受自身对糖代谢紊乱知识及产后泌乳启动延迟危害相关知识匮乏的影响，对医学营养治疗及产后泌乳启动延迟干预的配合程度不足，存在自护行为能力差现象，导致产后泌乳启动延迟及糖代谢指标异常风险加剧3。认知行为干预是以纠正患者错误认知及不良行为习惯为目的的干预措施4。2019 年 2 月 1 日2021 年 2 月 28日，我们对 44 例在特需产科就诊的 GDM 患者在常规护理基础上实施认知行为干预，取得满意效果。现报告如下。1资料与方法11临床资料选取同期在本院特需产科就诊的 88例 GDM 患者为研究对象。纳入标准:就诊于本院特需产科，单胎妊娠者;经糖耐量负荷试验(OG-TT)符合 WHO(2013)颁布的 GDM 相关诊断标准者;年龄 2040 岁者;孕 3538 周，超声显示胎儿发育无异常者;拟定本院自然分娩或足月择期剖宫产术者。排除标准:合并妊娠期高血压者;接受激素、抗抑郁治疗者;存在认知或沟通障碍者;伴发乳腺炎、乳腺囊肿等不适合进行母乳喂养者;新生儿出生体重4 kg 者;分娩后存在母婴分离产妇;入组至分娩时间7 d 者。本研究经本院医学伦理委员会审议并通过，纳入患者对本研究知情同意并签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各 44 例。对照组年龄 2040(2865378)岁;初产妇 25 例，经产妇 19 例;经阴道分娩 28 例，剖宫产 16 例;White 分类:A1 类 17 例，A2 类 27 例;空腹血糖(FBG)6571(688034)mmol/L;新生儿出生体重25 39(322035)kg。观察组年龄 20 40(2912369)岁;初产妇 26 例，经产妇 18 例;经阴道分娩29 例，剖宫产15 例;White 分类:A1 类18 例，A2类 26 例;FBG 6572(692040)mmol/L;新生儿出生体重 2539(319041)kg。两组年龄、分娩史、White 分类、血糖水平等一般资料比较差异无统计学意义(P005)。12方法121对照组采用常规护理，包括口头教育、发放健康手册教育等，为特需产科的 GDM 产妇组织 GDM相关知识讲座、胰岛素治疗用药指导、制订个体化营721齐鲁护理杂志 2023 年 1 月第 29 卷第 1 期养方案、血糖监测及妊娠期注意事项等，并督促产妇与新生儿早接触、早吸吮，于产妇分娩完成后 30 min即指导产妇家属帮助新生儿趴卧在产妇胸前进行早接触，时间30 min。122观察组在常规护理基础上实施认知行为干预，利用提出倡议(P)、多方协作(C)、宣传激励(P)、行为干预(A)4 个步骤进行。提出倡议(P):a文献查阅。以 GDM 护理、母乳启动延迟、糖代谢指标为关键词;以万方、知网、PubMed 数据库为文献来源;以2013 年 1 月 1 日2018 年 1 月 31 日为检索时间;收集公开发表的文献 864 篇，将文献依据营养饮食相关、认知行为干预相关、母乳启动延迟相关分为三大类。确定认知行为干预对 GDM 孕妇的自我护理能力、母乳启动延迟、糖代谢指标的优化作用为理论基础46。b形成临床总结。研究小组对本院 2017 年1 月 1 日12 月 31 日收治的特需产科 GDM 产妇的临床病例数据进行回顾性分析，共收集 52 份病例，获得 GDM 孕妇的母乳启动延迟发生率为 4231%(22/52)，糖代谢指标:FBG 为(832123)mmol/L、餐后 2h 血糖(2 hPG)为(982172)mmol/L。c提出倡议。综合文献查阅结果及本院临床实际情况，研究小组发起“提升特需产科病房 GDM 孕妇对母乳启动延迟及糖代谢指标的疾病认知水平，增强 GDM 孕妇改善自身认知行为的自护能力”的倡议。多方协作(C):特需产科有别于普通产科病房，多数产妇有多位家属陪同，对产妇护理尤其是哺乳期护理存在一定干扰。由此，本院构建“GDM 医护家属产妇三维康复”协作体系。由医务人员负责医学营养治疗阶段个体化营养处方的制订及糖代谢指标相关的健康咨询;由家属先行学习产妇哺乳期护理内容、哺乳期心理支持等护理内容;并选定已经成功哺乳且无泌乳启动延迟发生的榜样产妇进行同伴支持，配合医护人员开展泌乳知识分享，讲解生物滋养法，产妇取半坐卧位，让新生儿趴在母亲身上吸吮，指导母亲帮助宝宝将乳头乳晕充分含接，促进纯母乳喂养率提升，起到激励效果，每周进行 1 次分享。宣传激励(P):a知识教育激励，患者入院当日发放 GDM 相关思维导图，将 GDM 的病因、症状、诊治及泌乳启动延迟相关内容进行思维导图介绍，明确各个知识点的相关性，并在特需产科病房内张贴泌乳启动延迟的护理内容及思维导图，由护理人员进行健康教育，时间为 2040 min，解答产妇的疑问。b情景模拟激励，以医学营养治疗、母乳喂养为主进行情景模拟干预，引导产妇、家属参与情景模拟活动，增强产妇对自身所需自护能力、与医护人员配合能力，于入院第 2、4 天进行，每次 30 min。c家庭情感激励，由于产妇的不良情绪会导致泌乳启动延迟，护理人员通过收集家属对新生儿及母婴健康的祝福言语，于每日查房结束时，以卡片、微信语音或短视频方式展示给产妇阅读或聆听，提升产妇对外界关怀、关心的感知程度，指导产妇家属多陪伴产妇，避免非必要性离床，与产妇保持良性沟通，降低产妇的负面情绪。行为干预(A):a量化控糖行为干预，入组当日进行有氧呼吸操训练，以皮椅、皮球、瑜伽垫为训练工具，指导产妇进行产后量化运动行为，以大步走、单腿后背、扩胸锻炼、夹皮球运动为训练方式，严格控制训练强度及运动幅度，持续 10 min 后休息 10min，并调整呼吸节奏，对产妇的心率及胎心数据加以监测，1 次/d;并嘱 GDM 产妇用餐结束后休息 30min，在家属陪同下进行室内缓慢步行，步行 10 min原地站立休息 3 min，呼吸以胸式呼吸为主，每次运动30 min。b医学营养膳食行为干预，参照 GDM 患者饮食指导，结合患者体重、饮食、运动状况为产妇提供营养食谱，如鲫鱼豆腐汤、虾皮炖冬瓜、芹菜口蘑汤等，每日提供 1 次营养餐，营养餐内容为本院自制营养食谱。c泌乳启动行为准备干预，产妇分娩 8 h、产后 24 h、产后 48 h 进行乳房按摩 1 次，每次约为 20min。指导产妇取去枕仰卧位，拉好床帘，注意对产妇哺乳期的隐私保护，按摩步骤为自上而下反复按摩，张开五指呈梳子状，自乳房根部向乳头按摩，注意按摩力度，按摩过程以产妇感觉轻微酸胀为宜，分娩 48h 后指导家属用吸奶器、乳房挤压相互配合吸奶，乳汁停止流出后继续对双侧乳房加以 60 s，利用吸奶器或手排空残乳，吸奶时间持续 15 min。13观察指标泌乳启动延迟:将产后 72 h 才开始泌乳启动者视为泌乳启动延迟7，计算两组泌乳启动时间、泌乳启动延迟发生率，并采集产后 7 d 的母乳喂养率并对比。糖代谢指标:于产妇入组时、产后 3 d、产后 7 d 测定两组 FBG、2 hPG，均由本院专业检验技师在严格遵循试剂说明书前提下，利用葡萄糖脱氢酶法加以测定。计算两组分娩 7 d 内的 FBG、2 hPG 达标率比较。达标标准:FBG 3961 mmol/L，2 hPG78 mmol/L。比较两组入组时及产后 3 个月时糖化血红蛋白(HbA1c)，均由相同检验人员进行测定，采用免疫层析法。14统计学方法采用 SPSS 220 软件处理数据。计量资料以 xs 表示，采用 t 检验;计数资料以百分比表示，采用2检验;等级有序资料采用非参数秩和检验。检验水准=005。2结果21两组泌乳启动延迟情况比较见表 1。821齐鲁护理杂志 2023 年 1 月第 29 卷第 1 期表 1两组泌乳启动延迟情况比较组别n泌乳启动时间(h，xs)泌乳启动延迟 例(%)母乳喂养 例(%)观察组 44373910784(909)42(9545)对照组 444922167518(4091)30(6818)统计值t=39402=102422=9243P 值00010001000222两组不同时间 HbA1c 情况比较见表 2。表 2两组不同时间 HbA1c 情况比较(%，xs)组别n入组时产后 3 个月t 值P 值观察组4497213372513338730001对照组4495612588512712900201t 值05815771P 值0562000123两组不同时间 FBG、2 hPG 达标情况比较见表 3。表 3两组不同时间 FBG、2 hPG 达标情况比较 例(%)组别nFBG入组时产后 3 d产后 7 d2 hPG入组时产后 3 d产后 7 d观察组444(909)28(6364)41(9545)8(1818)23(5227)37(8409)对照组445(1136)18(4091)34(7727)7(1591)14(3182)26(5909)2值000045554728008037776761P 值1000003300300777005200093讨论31特需产科应用认知行为干预对泌乳启动延迟的改善价值特需产科作为医院产科病房的特色护理能力的重要场所。面对 GDM 产妇的泌乳启动延迟问题，特需产科单纯采用常规产科护理无法满足临床需求8。有研究证实，GDM 患者的乳糖浓度更低，产后泌乳启动延迟风险更高。因此，GDM 孕妇应在常规关注的同时，强化产妇对糖代谢异常会对泌乳启动产生不良影响，并严格控制患者的医嘱进食、运动干预及胰岛素控制情况。本研究结果显示，观察组泌乳启动时间短于对照组(P001)，泌乳启动延迟率低于对照组(P001)，分娩 7 d 母乳喂养率高于对照组(P001)。可见，认知行为干预能够有效缩短特需产科 GDM 产妇的泌乳启动时间，降低泌