全喉切除术后喉癌1例放射治疗期并发气道黏膜糜烂的护理_黄蕾.pdf

全喉切除术后喉癌 1 例放射治疗期并发气道黏膜糜烂的护理黄 蕾 朱云霞 费珍珍【关键词】喉癌；放射治疗；气道黏膜糜烂；护理喉癌患者中男性多于女性，在我国其患病率占全身肿瘤的 1%2%，占头颈部肿瘤的 11%22%1。目前，主要治疗手段有根治性手术、放射治疗（简称放疗）联合化学治疗（简称化疗），但术后患者带气管套管进行放疗常会出现喉部水肿、气管出血、气道黏膜糜烂等并发症，严重影响疗效和患者生活质量。我院头颈肿瘤放疗科曾收治全喉切除术后喉癌患者 1 例，放疗过程中并发气道黏膜糜烂，经积极治疗和护理效果满意，现总结护理体会如下：1 病历摘要患者男，67 岁，喉癌，全喉切除术后 1 月余，为行放疗于 2020 年 12 月 7 日入住我科，带入 12 号全喉金属套管，套管处黏膜完整，无出血渗液；带入鼻饲管，置入 55 cm，每日鼻饲整蛋白型肠内营养剂（能全素）半听和肠内营养乳剂（瑞能）5 瓶，能量共1789.2 kcal/d。完善准备后，采用调强放疗技术进行治疗，总剂量 60 Gy/30 F。气管套管改为塑料套管，每日早晚消毒气切口及更换套管。12 月 14 日患者放疗 5 F，夜间主诉胸闷气急，不易咳痰，白色黏痰带少量血丝，医嘱予重组人白介素-11（巨和粒）+异丙托溴铵气雾剂（爱全乐）每日 3 次氧气雾化吸入，以及盐酸氨溴索注射液静脉滴注化痰，1 小时后症状缓解。12 月 16 日患者奈达铂同步化疗后 1 天，颈部套管固定妥，少量出血、渗液，咳嗽时痰中带血，支气管镜示局部气道黏膜糜烂，予注射用白眉蛇毒血凝酶（邦亭）止血、气切口用 1%聚维酮碘溶液消毒每日 4 次、减少气切套管更换为 1 次。12 月 19 日患者咳嗽时仍痰中带血，气切处间断出现渗血及咳出凝血块，暂停 12 号套管带入，清除瘘口血痂，继续应用邦亭，将云南白药胶囊+吸收性明胶海绵覆盖于气切口局部用药，外用重组人表皮生长因子（康合素）每日 3 次外喷气切口，床边备吸引器、长钳及气囊套管。12 月 22 日患者气切口通气不畅，清除瘘口血痂后仍见新鲜渗血，加用凝血酶冻干粉+冰去甲肾上腺素 2 mg 稀释外喷气切瘘口，每日 3 次，暂停放疗3 天。12 月 28 日支气管镜检查：气切口进镜，见切口至气管下段（约 6 cm）管腔全层黏膜较充血糜烂伴较多血痂，予以内镜下喷洒凝血酶+清理血痂，暂停放疗。2021 年 1 月 1 日会诊气管黏膜糜烂后，予抗生素和激素。1 月 3 日糜烂较前好转，停用激素。1 月 6 日患者气切处渗血较前好转，无血痂及血块咳出，仍不置入套管，开始继续放疗，并间歇使用抗生素，气道黏膜糜烂较前好转。直至 1 月 29 日放疗结束，气切处无明显渗血、渗液，偶有痰中带血，无血块，医嘱重新置入12 号全喉金属套管，出院继续康合素外用、复方维生素B12 溶液含漱及雾化吸入。患者出院后 1 周及 1 个月进行电话随访，12 号全喉金属套管内置固定妥，气切处无渗血、渗液，无痰中带血及血块。2 气道护理2.1 密切评估气道 为避免金属气管套管对放射线的反射作用，导致局部放射剂量分布不均影响疗效、次波射线对局部软组织的损伤，放疗前应更换为塑料或硅胶气管套管2。本例患者带入 12 号全喉金属套管，开始放疗时更换为同号全喉塑料套管，固定通畅，套管系带松紧适宜。气切口是放疗靶区，根据国际抗癌联盟放射皮肤反应评分标准3，放疗前期表面皮肤轻度红斑，色素沉着，为度皮损，涂抹专用的皮肤防护剂；放疗中期气管区皮肤融合性湿性皮炎，出现出血糜烂，为度皮损，使用药物止血剂等措施。放疗会引起喉水肿、气管挛缩狭窄，其中获得性喉气管狭窄主要是由于颈部创伤和医源性损伤致瘢痕造成的，而医源性喉气管狭窄的原因以气管内插管和气管切开最常见4。本例患者放疗过程中气道黏膜轻度水肿，放疗中后期观察气切口表面可见挛缩，无狭窄，支气管镜下各段管腔通畅，无挛缩狭窄，顺利完成放疗。2.2 有效气道湿化 由于气管切开术后下呼吸道直接基金项目：浙江省医药卫生科技计划项目（2020KY467）作者单位：310022杭州，浙江省肿瘤医院头颈放疗科、中国科学院基础医学与肿瘤研究所通信作者：朱云霞，Email：72|临床护理|中国乡村医药 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期乡村医药202302正文.indd722023/2/1014:28:02DOI:10.19542/ki.1006-5180.006938与外界相通，失去上呼吸道对吸入气体的加温、加湿、过滤等生理性屏障作用，导致气管内水分流失过多，易产生气道阻塞肺不张和激发感染等并发症，充分气道湿化可起到抗炎、解黏、稀释痰液、保持呼吸道通畅的作用5。病房内保持温度 20 22，湿度 60 70，严格限制陪床探视人员。本例患者应用巨和粒+爱全乐雾化后能自行咳痰，保持呼吸道湿润，有效排除分泌物，外出时气管口用防尘罩，防止微生物灰尘进入气道，引起呛咳、出血。2.3 积极处置气道黏膜糜烂2.3.1 及时去除血痂，保持气道通畅 建立人工气道可引起气道黏膜不同程度的损伤，如缺血、糜烂、出血、坏死等，可经支气管镜检查发现。本例患者放疗开始同步化疗后出现局部气道黏膜糜烂，气切口出血并形成血痂。气道表面血痂较硬，护士每班用 1%聚维酮碘溶液浸润棉签及清洁血管钳。气道内血块由外科医生用长钳取出，注意不损伤气道黏膜，保持呼吸道通畅，加强班班交班。同时，告知患者及家属不能用指甲抠、毛巾摩擦等。2.3.2 联合用药，预防出血 患者放疗过程中进行支气管镜检查：气切口进镜见切口至气管下段管腔全层黏膜较充血糜烂伴较多血痂，予以内镜下喷洒凝血酶+清理血痂。冰肾上腺素盐水联合凝血酶可有效缩短治疗时间，减轻患者痛苦，对气道黏膜糜烂疗效明显。其中凝血酶可促进上皮组织的有丝分裂，加速出血创面愈合6。患者应用凝血酶冻干粉+冰去甲肾上腺素稀释液外喷气切瘘口，康合素外用并静推邦亭，积极预防出血增加，提高创面修复质量。在气道渗血改善不明显情况下，暂停放疗同步化疗，遵医嘱联用抗生素及激素。在积极对症处置 1 周后，患者气切口渗血减少，无血痂及血块咳出，气切处不置入套管，恢复放疗。2.3.3 落实应急防范措施 本例患者出现放疗并发症，床边备好抢救设备、吸引器等。一次性气囊套管有气囊固定性好、密闭性好优点，外口与呼吸机、麻醉机接口吻合便于抢救，同时防止伤口血液、口鼻腔分泌物和食物反流或误吸7。护士加强观察与交接班，随时与主管医生及外科医生联系，根据病情优化处理措施，指导患者及家属注意观察，一旦发现异常立即通知医护人员。本例患者气道渗血未加重，气道黏膜逐渐修复，未启用气囊套管。3 放疗期间的营养管理患者放疗期间唾液腺分泌功能受损，唾液减少，口腔黏膜不同程度的充血、溃疡、糜烂，易引发口腔炎。欧洲临床营养和代谢学会、恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识推荐放疗患者的每日消耗为 25 30 kcal/kg8。本例患者放疗前已置入鼻饲管，每日鼻饲能全素半听+瑞能 5 瓶，可保证营养摄入。放疗期间每周监测体重变化及营养指标，显示患者营养状态良好。4 心理护理喉癌患者术后均有不同程度的心理压力和精神压力，尤其是全喉和近全喉切除术后面临“绝症”“残哑”的双重打击。本例患者先后经历半喉切除术和全喉切除术，丧失了语言功能，造成语言沟通障碍，同时放疗过程中一直有喉套管处出血，导致放疗中断，出现焦虑不安等情绪。我们通过语言、手势、画图板等方式了解患者的心态，鼓励其表达自身意愿，进行有效沟通并及时处理，消除顾虑，帮助患者树立信心；同时，耐心解答疑惑，嘱患者家属给予患者治疗的信心，使其更配合治疗。5 小结喉癌患者全喉切除术后放疗周期长，由于放射损伤或创面愈合能力欠缺，易出现气管内出血、气道黏膜糜烂等情况。护理重点是加强气道管理、密切气道评估、观察气道黏膜糜烂程度及措施、落实出血和窒息应急防范，同时注重营养管理和心理护理，提高治疗依从性和耐受性，促进放疗顺利进行。参考文献1 王闻，黄俊廷，郑立，等.1 例喉癌放疗后喉水肿致食管气管梗阻病人的护理 J.全科护理，2019，17（31）：3974.2 张晓丹.36 例喉癌患者术后放疗的护理 J.2016 年北京放射肿瘤学年会文集，2017，17：781.3 鲁华，江静云，姜萍，等.不同方法对喉癌气管套管患者放疗皮肤损伤保护的临床研究 J.护理管理杂志，2016，16（11）：811.4 马丽晶，肖洋，杨庆文，等.气管切除重建术治疗获得性喉气管狭窄 J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，52（10）：738.5 常静.喉癌术后气管切开的护理 J.养生保健指南，2018，29：111.6 刘文彩，刘丽娟，王凤云.凝血酶联合肾上腺素冰盐水治疗气道黏膜糜烂出血疗效分析 J.现代中西医结合杂志，2014，23（26）：2925.7 伍少梅，李么琴，李桂云，等.不同气管套管喉癌术后患者舒适度比较 J.国际护理学杂志，2015（15）：2135.8 中国抗癌协会肿瘤营养与支持专业委员会肿瘤放疗营养学组.头颈部肿瘤放疗者营养与支持治疗专家共识 J.中华放射肿瘤学杂志，2018，27（1）：1.（收稿：2022-03-10）（本文编辑：陆易）73|临床护理|中国乡村医药 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期乡村医药202302正文.indd732023/2/1014:28:02