清醒气管插管气道局部麻醉技术的研究进展_高汇彬.pdf

综述清醒气管插管气道局部麻醉技术的研究进展高汇彬肖石林王倩钰赵旭敏杨冬DOI:1012089/jca202301016作者单位:100144中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院麻醉科通信作者:杨冬，Email:yangdong pshpumceducn【摘要】对于术前评估为困难气道的患者应当采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管。实施清醒气管插管的关键技术是完善的气道局部麻醉。清醒气管插管是麻醉科医师必须掌握的技能之一。本文通过回顾近十年的文献，旨为麻醉科医师提供清醒气管插管气道局部麻醉技术相关理论参考。【关键词】气道管理;局部麻醉;清醒气管插管esearch progress of airway local anesthesia technique for awake tracheal intubationGAO Huibin，XIAO Shilin，WANG Qianyu，ZHAO Xumin，YANG Dong Department of Anesthesiology，Plastic SurgeryHospital，ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege，Beijing100144，ChinaCorresponding author:YANG Dong，Email:yangdong pshpumceducn【Abstract】In the face of difficult airway，guidelines indicate that awake tracheal intubation shouldbe performed under sedation and surface anesthesia The critical technique of awake tracheal intubation isperfect local airway anesthesia Awake tracheal intubation is one of the necessary skills anesthetists By re-viewing the literature in the recent ten years，this study provides the theoretical basis for anesthetists of a-wake tracheal intubation and airway local anesthesia【Key words】Airway management;Local anesthesia;Awake tracheal intubation对于已预料的困难气道，应当在清醒镇静表面麻醉下实施气管插管12。对急危重症、孕产妇、肥胖、创伤、牙关紧闭等特殊患者实施清醒气管插管时应避免使用镇静药物，其他患者可给予最小镇静(一种药物诱导状态，在此期间，患者能对口头命令做出正常反应，气道、自主呼吸和循环功能不受影响)减轻患者的不适、焦虑情绪，并使其配合插管过程3。成功实施清醒气管插管的关键在于有效的气道局部麻醉2。气道局部麻醉技术的临床应用清醒气管插管清醒气管插管因其成功率高、风险低的特点被视为处理已预料的困难气道的金标准2。但清醒气管插管会使患者产生强烈的应激反应，发生心率骤然增快，血压剧烈波动及强烈的呛咳反应等。因此，在清醒气管插管时，需应用气道局部麻醉技术抑制咽反射、声门关闭反射和咳嗽反射等，使患者能够耐受气管插管导致的应激反应，配合麻醉科医师顺利完成经口或经鼻清醒气管插管。有效的气道局部麻醉能够最大程度减轻患者不适，减少镇静药物的使用，是安全有效实施清醒气管插管的关键2，45。内镜检查及治疗经支气管镜活检、经鼻食管镜检查、内镜激光手术等内窥镜技术常用于气道及肺实质疾病的诊断与治疗，是实现气道系统可视化的重要方法68。在进行内镜检查及治疗时，由于患者易发生循环系统剧烈波动及低氧血症等。局部麻醉药可引起感觉功能下降，减轻循环及呼吸系统的不良反应，但不影响咽、喉的运动功能，因此气道各部位的充分麻醉对内镜操作的成功至关重要。术后呛咳治疗术后呛咳是气管插管后的常见不良反应，影响患者术后康复。拔管时剧烈呛咳的发生通常伴随明显的血流动力学波动，导致眼压、颅内压等升高，引起严重后果。局部麻醉药可减轻气管插管对气管黏膜的潜在伤害，可降低围术期呼吸系统不良事件的风险。Sakae 等9 研究表明，气道局部麻醉的应用可明显降低患者拔管后即刻呛咳的发生率。18临床麻醉学杂志 2023 年 1 月第 39 卷第 1 期J Clin Anesthesiol，January 2023，Vol39，No1气道局部麻醉药物利多卡因利多卡因毒性小，安全范围大，过敏反应极少发生，是实施气道局部表面麻醉最常用的药物。与 4%的利多卡因比较，2%利多卡因在大多数情况下可提供理想的插管条件，且血药浓度更低。因此，临床常选用 2%浓度的利多卡因实施气道局部麻醉。丁卡因Patel 等10 研究表明，在进行上消化道内镜检查前使用 0.5%丁卡因 2025 mg 漱口可诱发不同程度的全身并发症，包括头晕、说话含糊不清、肌肉痉挛、心跳骤停等。在支气管镜检查时，应用丁卡因实施表面麻醉的最大剂量为 20 mg。与利多卡因比较，丁卡因更易使患者发生过敏反应。丁卡因麻醉指数小，需严格控制麻醉用量。苯佐卡因苯佐卡因可用于口咽部麻醉，但由于苯佐卡因可引起高铁蛋白血症，导致发绀等严重并发症，因此临床上较少应用此药。罗哌卡因罗哌卡因是一种具有血管收缩特性的长效局部麻醉药，心脏和大脑的毒性较小。临床研究表明，应用罗哌卡因实现气道表面麻醉可明显减轻组胺诱导的支气管痉挛的严重程度1112。可卡因可卡因具有收缩血管的特性，在经鼻气管插管时有防止鼻腔黏膜出血的作用。但可卡因易引起心血管毒性，且安全剂量范围窄，限制了其在气道局部麻醉中的广泛使用。除以上局部麻醉药外，口服盐酸达克罗宁胶浆(10 mg/10 ml)也可达到清醒气管插管时理想的插管条件及气道局部麻醉效果，优于 1%丁卡因喷雾剂(0.5 ml)13。气道局部麻醉的方法气道局部麻醉是药物通过黏膜阻断神经传导，引起黏膜的游离神经末梢传导阻滞，产生的暂时感觉丧失14。气管插管时可通过经口或经鼻两种路径完成，因此进行清醒气管插管时，使用局部麻醉药阻断气道神经末梢传导，可实现气道局部麻醉。鼻腔黏膜感觉主要由翼腭神经节及眼神经分支的鼻睫状神经支配。口腔、声门及声门下气管黏膜则主要由三叉神经的下颌支，舌咽神经，喉上神经及喉返神经支配。翼腭神经节支配区域阻滞鼻腔结构复杂，在经鼻气管插管时易发生出血，因此经鼻气管插管时，需要使用药物收缩鼻腔血管，减少出血15。通常将局部麻醉药(常配伍血管收缩药)直接滴入鼻腔内，实现鼻腔局部麻醉及血管收缩的作用。常见局部麻醉方法包括:(1)co-phenylcaine 喷雾剂(5%利多卡因复合 0.5%去氧肾上腺素)2.5 ml 滴鼻2。(2)2%4%利多卡因 3 ml 复合 0.5%苯肾上腺素 1ml 滴鼻。(3)2%利多卡因 2 ml 复合麻黄碱 30 mg滴鼻。下颌神经、舌咽神经支配区域阻滞口腔粘膜感觉由下颌神经及舌咽神经支配。下颌神经分布于舌前 2/3 和口腔底部黏膜等区域。舌咽神经的终支舌支，分布于舌后 1/3(包括软腭和腭舌皱襞部分)的黏膜和味蕾。为阻断舌体与口腔底部黏膜感觉，可采用下列方式实施气道局部麻醉。通过利多卡因含漱或含化方式:(1)2%利多卡因 57 ml 含漱;(2)5%利多卡因乳膏含化(将 5%利多卡因乳膏涂抹于压舌板一端，嘱患者将含有乳膏的一端置于口腔深处，避免吮吸药膏，待乳膏融化于气道内，这一过程大约需要 10 min)4。通过注射或喷洒局部麻醉药的方式:(1)直接在腭咽皱襞黏膜下给予 2%利多卡因 5 ml 阻断舌咽神经(舌咽神经在此处穿过腭舌弓);(2)通过喉麻管向声门裂处喷洒局部麻醉药，(在口咽部喷洒局部麻醉药时，常嘱患者用手揪住舌体，使舌体尽可能伸出并吸气，有利于药物进一步扩散于口腔、咽喉部)4;(3)使用“Spary-as-you-go”的方式实施气道局部麻醉(“Spary-as-you-go”是利用硬膜外导管经由软镜工作通道喷洒局部麻醉药实施局部麻醉的方式)。“Spary-as-you-go”方式在推进软镜时于会厌、声门和声带处进行局部麻醉，在通过声带之前，需等待 2 min 至局部麻醉药完全起效。如进行经鼻气管插管，也可同时喷洒至鼻孔内、后鼻孔等位置16。“Spary-as-you-go”中最常见的给药方式是使用 10 ml非鲁尔锁注射器(抽取 2%利多卡因 1 ml 及 9 ml 空气)直接连接软镜工作通道给药。为保证给药效果，通常在第一次给药结束后即刻给予 10 ml 的空气17。在选择以上方式时需注意:(1)喉麻管长度有限，一般只能将药物喷洒至舌表面、梨状隐窝，无法达到声门附近，“Spary-as-you-go”可实现声门附近麻醉;(2)进行舌咽神经阻滞时，有损伤颈部血管的风险，因此使用此方式需谨慎18。阻滞喉上神经支配区域喉上神经内支分布于声门裂以上的喉黏膜及会厌和舌根等处，在梨状隐窝的黏膜下喉上神经位置较浅，因此梨状隐窝是28临床麻醉学杂志 2023 年 1 月第 39 卷第 1 期J Clin Anesthesiol，January 2023，Vol39，No1进行喉上神经阻滞的关键部位之一。喉上神经的阻滞方法主要包括以下几种:(1)通过喉麻管于梨状隐窝处喷洒局部麻醉药;(2)使用局部麻醉药棉球浸润梨状隐窝;(3)使用雾化器(嵌入于口咽通气道中的特殊雾化装置)阻滞双侧梨状隐窝、会厌沟和声带黏膜感觉19;(4)经“Spary-as-you-go”向声门裂附近喷洒局部麻醉药;(5)超声引导下直接阻滞喉上神经2021。单独使用喉上神经阻滞时，尚不能达到完善的气道局部麻醉效果，常需要联合环甲膜穿刺等其他神经阻滞23。阻滞喉返神经支配区域声门裂以下喉部黏膜及气管黏膜主要由喉返神经支配。目前用于阻滞喉返神经的方式包括:(1)使用面罩雾化吸入局部麻醉药;(2)通过“Spary-as-you-go”喷洒局部麻醉药;(3)经环甲膜穿刺给予 2%利多卡因 3 ml;(4)1%丁卡因 2 ml 气管内喷雾，或舒芬太尼 25 g 复合1%丁卡因 2 ml 气管内喷雾。此外可视喉镜辅助下通过气管导管的墨菲式孔(Murphy eye)喷洒 1%或2%利多卡因亦能实现声门下气道黏膜麻醉24。与单纯雾化麻醉比较，喉上神经联合喉返神经阻滞可提供充分的气道麻醉，减轻患者的不适，有助于实施清醒气管插管25。Singh 等26 研究表明，在进行支气管镜检查时，与经软镜工作通道局部麻醉比较，环甲膜穿刺给予局部麻醉药的方式使患者的满意度更高且效果更优。小结清醒气管插管气道局部麻醉技术种类繁多，麻醉科医师可根据患者不同的临床需求选择不同的局部麻醉方式。为实现清醒气管插管，鼻腔和/或口腔黏膜表面麻醉与喉/气管结构麻醉相结合是最有效且最常用的气道局部麻醉方案。目前神经阻滞联合环甲膜穿刺的气道局部麻醉方式较为常用。在充分了解气道局部解剖、局部麻醉药药理特性及各种局部麻醉技术的基础上，加强模拟训练，提升麻醉科医师对于该技术的掌握程度，有利于在面对具体情况时，选择合适的气道局部麻醉及镇静技术，实现安全、舒适的清醒气管插管。参考文献 1于布为，吴新民，左明章，等 困难气道管理指南 临床麻醉学杂志，2013，29(1):93-98 2Ahmad I，El-Boghdadly K，Bhagrath，et al Difficult airwaysociety guidelines for awake tracheal intubation(ATI)in adultsAnaesthesia，2020，75(4):509-528 3Johnston KD，ai M Conscious sedation for aw