青少年运动员腰椎峡部裂的诊治进展_欧阳子宇.pdf

57脊柱外科杂志，2023年2月，第21卷第1期 J Spinal Surg，February 2023，Vol.21，No.1青少年运动员腰椎峡部裂的诊治进展欧阳子宇1，2，谢鸿炜1，2，于子豪1，2，张桦21.浙江大学医学院研究生院，杭州 3100162.浙江大学医学院附属第二医院骨科研究所（浙江省运动系统疾病研究与精准诊治重点实验室，浙江省运动系统疾病临床医学研究中心），杭州 310003【关键词】青少年；腰椎；脊柱骨折；综述文献【中图分类号】R 687.3【文献标志码】A【文章编号】1672-2957（2023）01-0057-07【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2023.01.010Advances in diagnosis and treatment of spondylolysis in adolescent athletesOuyang Ziyu1，2，Xie Hongwei1，2，Yu Zihao1，2，Zhang Hua21.Department of Graduate School，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310016，Zhejiang，China2.Institute of Orthopaedics，Key Laboratory of Motor System Disease Research and Precision Therapy of Zhejiang Province，Zhejiang Province Clinical Medical Research Society，Zhejiang University，Hangzhou 310003，Zhejiang，China【Key Words】Adolescents；Lumbar vertebrae；Spinal fractures；Review literatureJ Spinal Surg，2023，21（1）：57-63综述*通信作者（Corresponding author）作者简介欧阳子宇（1996），硕士在读，医师；通信作者张桦腰椎峡部裂是指腰椎关节突之间的损伤或骨质缺损，部分患者出现椎体结构不稳，可造成椎体滑脱等临床症状1，普通人群发生率为4%6%2。峡部裂的患者中95%为运动员（体操、举重、球类运动员等）3，其严重影响运动员的日常训练、赛场表现及心理状况。目前，青少年峡部裂的治疗方式及回归体育活动的标准倍受关注。本文通过查阅青少年运动员腰椎峡部裂相关文献，从峡部裂的发生机制、诊断、治疗及术后管理等方面进行分析，综述如下。1 发生机制峡部裂的发生机制主要包含先天和后天获得性因素。1978年，Haukipuro等4对具有常染色体显性遗传家族的 105 例患者进行X线观察，提出峡部裂可能具有常染色体显性遗传性。Cai等5在峡部裂患者中发现了SLC26A2位点的突变（c.2286A T；p.D673V）可能为峡部裂的致病因素，SLC26A2编码一种硫酸盐转运蛋白，其突变会使腰椎软骨的发育受到影响，进而导致脊柱隐性裂、软骨病及峡部裂等骨骼疾病。Zheng等6的研究证实了SLC26A2的突变会导致腰椎峡部背侧的发育不良，改变峡部背侧周围的应力分布，而这恰好是峡部裂发生分离的部分。以上研究说明峡部裂有先天性发生机制和可能存在的易感因素。峡部裂的致病因素与隐性脊柱裂密切相关。Morimoto等7的研究证实，隐性脊柱裂和峡部裂的发生显著相关。Urrutia等8通过分析影像学资料发现，隐性脊柱裂作为早期的骨质缺陷主要发生在儿童和青少年。Sagi等9的研究指出，下腰段的骨化不均匀可使峡部发育不完整或直接导致缺损，使下腰椎区域承受的应力升高而成为峡部裂的危险区域。骨质缺陷出现的一个高峰期是5 7岁，另一个高峰期则是青少年时期10。Lemoine等11对8岁以下儿童进行研究后发现，3岁以上的幼童在站立之后受到垂直力的影响使峡部裂发生率增加，6 8岁发生率达到峰值。后天获得性因素主要是急性创伤及反复承受应力。急性创伤性峡部裂被认为是单一创伤的结果，主要发生在遭受突然暴力的运动员身上。Sterba等12的生物力学研究表明，屈曲、旋转和压缩的组合力为 58最高应力，可增加峡部裂的风险；另外，骨盆入射角和骶骨倾斜角较大的患者，峡部的应力会加剧，且后伸位最为显著。频繁后伸组合应力常见于体操、舞蹈、举重等运动员，运动员由于体质量和特定的运动模式使骶骨倾斜角大于非运动人群，这会使腰椎承受更高的剪切力13。在复合应力下，峡部承担来自上一椎体的下关节突和下一椎体的上关节突的挤压，承受显著应力。Leone等14的研究表明，峡部裂初始自内侧边缘并向后外侧延伸，当延伸至峡部的后外侧皮质时，最终可导致完全性断裂。在排除急性创伤因素后，运动员峡部裂可能是在先天发育不良的情况下反复承受高强度应力所致的疲劳性骨折15。2 诊断峡部裂主要症状为腰背部疼痛，进而导致腰部肌肉痉挛、腘绳肌紧绷、腰椎前凸减少和步态异常等，会使运动员训练质量及运动功能表现受到影响。腰背痛在涉及腰椎过伸及反复旋转的运动过程中更容易发生。Therriault等16的研究提出，对于在运动过程中出现腰背痛或加剧的青少年患者，早期须高度怀疑峡部裂可能；但Yang等17认为，首先应排除造成腰背痛的其他原因，如椎间盘源性、小关节源性、肌筋膜炎症等。而对于疼痛来源的鉴别，目前没有统一诊断方式，必须分析患者既往史、体格检查及影像学检查以明确18。另外，尽管腰背痛的发生率随着年龄的增长而增加，但Soler等19的研究观察到症状并未随着年龄的增长而增加，运动-疼痛模式可能在成年前就被建立。Yokoe等20的研究也发现，在出现症状的患者中，长期运动使用的优势侧所导致的应力不平衡会影响症状的发生位置及后续康复治疗方案。为了缓解疼痛，运动员常表现为走路前倾并减少髋部伸展，导致髋屈肌紧张，腰椎前凸减少以补偿腰部和腘绳肌肉的疼痛和紧绷。综上，症状和体征是初期诊断的依据，其价值主要是对症状出现的危险信号、严重程度和功能限制的评估而不是诊断分类18。X线检查为峡部裂初步诊断手段。Miller等21的研究显示，结合斜位X线片或仅做正侧位X线片对峡部裂诊断的特异度及敏感度无显著差异，且增加斜位摄片可能使辐射暴露量增加75%。对于青少年患者的初次诊断，可考虑仅进行正侧位X线检查以减少辐射暴露。CT是评估微小骨缺损及骨愈合的良好手段。对于隐匿的病变，CT可以确认缺损的位置、大小及愈合情况，有助于早期诊断、手术规划及疗效评价22。但因辐射量较大，CT在年轻患者中的使用存在争议23。目前，临床上常规使用MRI作为早期诊断手段，其透过高信号发现早期缺损的应激反应，且辐射暴露量较低。Sairyo等24研究了37例患者的MRI影像学数据结果发现，100%的早期峡部裂患者表现出高信号变化。MRI最主要的优势是以低辐射剂量获得早期诊断，可作为首选的影像学诊断方法25。3 治疗3.1 非手术治疗峡部裂的非手术治疗主要包括休息、限制活动、支具固定、服用非甾体抗炎药、物理治疗及康复训练等。青少年运动员患者使用非手术治疗的目标主要是改善临床症状，进一步获得良好的骨性愈合，并恢复与之前相当强度的体育活动。对于青少年人群，良好的骨愈合或许是直接且较客观的疗效评价指标，但Sys等26认为，只要保证脊柱稳定性，患者在运动中不再感到疼痛，瘢痕愈合也是可以接受的。El Rassi等27的研究建议，停止高强度运动并进行非手术治疗至少3个月以上。Alvarez-Daz等的28研究提出，参与体育活动的患者在恢复训练前至少要进行5个月以上的非手术治疗。另外，目前未见相关的依从性研究，但在治疗过程中，青少年患者的依从性仍然是需要关注的影响因素。非手术治疗的效果取决于损伤的进展性，Sairyo等29采用CT和MRI综合分型系统根据病程将患者分为早期、高信号进展、低信号进展、终末期（假关节形成伴低信号）组，经过6个月的非手术治疗，结果显示，早期组骨性愈合率达94%，而终末期组无愈合表现，其余3组的平均愈合时间分别为3.2、5.4和5.7个月。Tatsumura等30将141例患者也以此分型系统进行分组，并进行至少3个月的非手术治疗，提出治疗效果不取决于治疗的周期，而主要是开始治疗干预的时机，发现早期诊断是非手术治疗效果及预后的重要影响因素。目前，对于是否使用支具还存在争议。Sairyo等29的研究显示，佩戴支具的疗效满意。而Klein等31和Boyd等32的研究显示，非手术治疗期间是否佩戴支具与症状改善没有显著相关性。在支具的选择上，Fujimoto等33比较了4种支具的生物力学，提出硬支具（胸腰骶硬支具）在限制伸展、屈曲、旋转的生物力学效果上优于软支具，当期望获得骨愈合欧阳子宇，等.青少年运动员腰椎峡部裂的诊治进展 59脊柱外科杂志，2023年2月，第21卷第1期 J Spinal Surg，February 2023，Vol.21，No.1时，硬支具比较符合目标的选择；而带有背板的软支具则适合用于运动员的康复训练中；但硬支具由于其坚硬性及紧密性会影响佩戴的依从性，在此情况下，软支具是比较经济且方便的选择。在支具的应用上应考虑损伤进展及实际情况来决定。另外，低强度脉冲物理联合治疗对青少年峡部裂的早期治疗有正面效果，可减轻炎性反应，缩短治疗时间34。Berger等35认为，维生素D的摄取应该加入治疗方案之中，体育选手多因长时间的室内训练导致维生素D摄入不足，可能是影响骨愈合的因素。康复训练的内容主要是伸展腘绳肌、加强核心力量等，目的在于恢复患者的力量及提升稳定性以帮助患者重新建立运动模式，可以通过柔韧性、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分等对训练效果进行评价。长时间暂停活动有助于骨愈合及降低复发率，但运动员患者的运动表现会受到影响。Goetzinger等36和Selhorst等37的研究建议患者在诊断的早期即进行康复训练干预，但康复训练中许多因素（开始及持续的时间、频率等）差异很大，目前缺乏标准化的训练计划。大部分运动员经严格的非手术治疗可改善症状并重返赛场，但经非手术治疗6个月及以上症状无明显缓解或影像学证实愈合效果不理想时，须考虑手术治疗38，手术治疗的目标是获得良好的骨性愈合、恢复腰椎结构的稳定性。3.2 手术治疗3.2.1 峡部修复术临床上常用的峡部修复术包括Buck法、Scott法、椎弓根螺钉系统内固定法。其理想的应用范围：年龄 25岁；椎间盘无明显退行性变；无滑脱或仅有轻微滑脱。Buck法通过将单根拉力螺钉穿过椎板进行峡部裂断端的固定修复，是最早和最经典的手术方案，有研究39-40报道，80%90%的运动员术后能恢复以往的运动表现，疗效满意。Buck法的缺点为植骨床面积减少、螺钉尺寸难匹配及存在断钉的风险，且亚洲人腰椎峡部的结构相对欧美人更为细小，置钉困难，愈合率更低41。随着微创技术的发展，Buck法因其单纯的操作方式被改良使用，Guillevin等42提出经皮微切口定位缺损部位，插入导针构建路径，最后经微切口置入经峡部动力加压螺钉并植骨；Ghobrial等43在术中使用导航系统进行手术，均获得满意的效果。Scott法主要是将拉力钢丝或钛缆固定在横突和棘突之间，通过间接加压的方法固定峡部两端。Scott法的缺点是较大的暴露面积导致创伤大，特有的缺点是布线两侧应力不同会有横突骨折的风险，且不适用于棘突骨折或横突细小者。Sailb等44于1993年对Scott法进行改良，以椎弓根螺钉代替横突，减少了手术创伤。Scott法因其特殊的限制，临床应用难以普及，其价值是提供了一种布线技术。而Drazin等45的研究指出，虽然此法的疗效不如其他技术，但仍有60%80%的患者术后能取得良好的效果。椎弓根螺钉系统内固定法通过椎弓根螺钉和与之相连的椎板钩（棒）之间的应力固定实现峡部两端的稳定后进行植骨融合。Pesch等46首先报道椎弓根螺钉钩系统内固定法，后改良为椎弓根螺钉椎板钩内固定法，强化了其