清热解毒药在“以痈论治”消化性溃疡中现代临床应用_刘怡.pdf

107第 2 5 卷 第 1 期 2023 年 1 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.25 No.1 Jan.，2023清热解毒药在“以痈论治”消化性溃疡中现代临床应用刘怡1，刘国政1，赵炎培1，肖景东2（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属第四医院，辽宁 沈阳 110100）基金项目：国家自然科学基金项目（82074296）；辽宁省教育厅基金项目（L202063）作者简介：刘怡（1997-），女，辽宁大连人，硕士在读，研究方向：消化内科疾病。通讯作者：肖景东（1971-），男（回族），辽宁丹东人，教授，博士研究生导师，博士，研究方向：消化内科疾病。摘要：近年来我国消化系统疾病患者逐年增多，其中消化性溃疡为临床上常见疾病之一。周学文教授认为“胃毒热证”为其基本证候，“以痈论治”为其基本治则。清热解毒药物因其具有显著疗效而作为治疗消化性溃疡的常用药物，该文主要通过讨论“毒热”与消化性溃疡之间的关系、古代医家对于使用清热解毒药物治疗消化性溃疡的经验以及清热解毒药物治疗消化性溃疡的理论依据，从根本上提出两者之间的关联，为日后消化性溃疡的临床治疗提出理论性参考。关键词：消化性溃疡；以痈论治；清热解毒药；毒热中图分类号：R573.1 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2023)01-0107-04Modern Clinical Application of Antipyretic and Antidote Medicines in Treating Peptic Ulcer with CarbuncleLIU Yi1，LIU Guozheng1，ZHAO Yanpei1，XIAO Jingdong2（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China；2.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine Hospital Subsidiary Forth，Shenyang 110100，Liaoning，China）Abstract：In recent years，the number of patients with digestive system diseases in China has increased year by year，among which peptic ulcer is one of the common diseases in clinic.Professor ZHOU Xuewen believes that“stomach toxin heat syndrome”is the basic syndrome and“carbuncle treatment”is the basic treatment principle.In recent years，antipyretic and detoxifying drugs are commonly used in the treatment of peptic ulcer.Because of their remarkable curative effect，they are used to treat digestive related diseases.This paper mainly discusses the relationship between“toxic heat”and peptic ulcer，the experience of ancient doctors in the treatment of peptic ulcer with antipyretic and detoxifying drugs，and the theoretical basis of antipyretic and detoxifying drugs in the treatment of peptic ulcer，it provides a theoretical reference for the clinical treatment of peptic ulcer in the future.Keywords：peptic ulcer disease；based on carbuncle differentiation；antipyretic and detoxifying drugs；toxic heat随着生活节奏的加快，生活作息的变化和食物选择的多样性，消化系统疾病患者数量逐步增高，目前消化性溃疡是我国因消化系统疾病住院的主要疾病之一。现代医学主要认为大量的胃酸和胃蛋白酶释放、胃组织缺血缺氧、幽门螺旋杆菌（HP）感染、氧化应激损伤等可诱发消化性溃疡发生。目前西医治疗消化性溃疡多使用三联疗法（质子泵抑制剂、铋剂以及抗生素联合使用），尽管西医治疗可使患者消化道溃疡临床表现得以短暂缓解与恢复，但却易复发，导致病情未能有效根治，且在治疗后期还可能会发生各种不良反应，因而不利于患者疾病的康复，因此治疗上应广泛采取中西医结合治疗。周学文教授根据多年临床经验将消化性溃疡病与毒热联系在一起1，毒热之邪内蕴不解壅滞于内而成胃脘痈，周学文教授根据长期的临床经验总结，将中医外科“消”“托”“补”的治疗方法与本病相结合，临床治疗效果较好。素问至真要大论篇 记载：“坚者消之。”这里的“消”法是指使用具有消散或是消削作用的药物或方剂使初起痈肿消散，不致邪毒结聚成脓，用于尚未成脓的初期肿疡，是痈肿初起的治疗总则2。1清热解毒药物治疗消化性溃疡的理论依据1.1 胃脘痈胃脘痈收载于 黄帝内经，素问病能论篇中黄帝问岐伯：“人病胃脘痈者，诊当何如？”岐伯答曰：“诊此者，当候胃脉，其脉当沉细，沉细者气逆，逆者，人迎甚盛，甚盛则热；人迎者，胃脉也，逆而盛，则热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也”。痈科心得集 卷中记载：“胃脘痈者，生于中脘穴，有外痈，有内痈，外痈在皮里膜外，初起漫肿，渐之焮红灼热，此有平素醇酒厚味湿热积聚，脾阳失运，凝滞气血而发。”DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2023.01.023108 辽宁中医药大学学报 25 卷1.2 毒热早在 素问五常政大论篇就已经提出了“燥毒”“湿毒”等毒邪理论。清代医家尤怡在 金匮要略心典 中云：“毒者，邪气蕴接不解。”素问五常政大论篇 王冰注：“夫毒者皆五行标盛暴烈之气所为也。”金匮要略心典百合狐阴阳毒病 载：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”1.3 毒热与消化性胃溃疡的关系消化性溃疡活动期“毒热”病因包括四大类。一是从口而入的毒邪，幽门螺旋杆菌及其所产生的内源性代谢产物属于生物性毒的概念，毒邪蓄留于人体而出现发热。二是饮食不节所导致，咖啡、甜食、辛辣刺激等食品可增加胃酸分泌，刺激胃黏膜，使得溃疡加重或复发。三是情志过极以致气郁化热蕴毒，胆汁逆流入胃化毒等侵害人体3。四是药邪之毒，长期服用非甾体类抗炎药物是导致消化性溃疡主要因素4。此类药物久服伤胃阴，阴伤阳必胜。阳胜则热生，热结胃体，营气逆于胃膜，久则血败肉腐而生溃疡。中医通常将“痈”细分为内痈与外痈，外痈发于躯干、四肢等体表部位者；与外痈相对而言的是内痈，系脏腑之生痈疽者，发生部位浅者，红肿热痛等局部症状明显。电子胃镜是确诊胃溃疡的首选方法，胃溃疡在胃镜下通常呈现圆形或者椭圆形，也可是线形，有苔膜在表面覆盖，溃疡表面基本光滑，边缘锐利，周围黏膜充血、水肿，略隆起5。这与外科疮疡之皮肤红肿疼痛、溃腐成脓的局部特征几乎一致，只是痈灶是在十二指肠或者胃部表面形成。周学文教授提出关于消化性溃疡“以痈论治，毒热病因”的学术思想，其研制的消痈溃得康大量使用清热解毒药物（包括黄连、蒲公英、苦参、浙贝母等）来治疗胃溃疡及十二指肠溃疡。2清热解毒药物治疗胃脘痈的临床应用2.1 古代医家使用清热解毒药物治疗胃脘痈2.1.1 射干汤药物组成：射干30 g，栀子仁30 g，赤茯苓30 g，升麻30 g，赤芍45 g，白术45 g。薛己 外科枢要论胃脘痈 中载：“一男子寒热作渴，不时咳吐，口内血腥，又五日，吐脓，身皮甲错。用射干汤。”古代医家以射干汤清热解毒之功效治疗热聚胃口，血肉腐坏，胃脘成痈。2.1.2 芍药汤药物组成：白芍30 g，黄芩15 g，黄连15 g，大黄9 g，当归15 g，槟榔6 g，木香6 g，肉桂5 g，炙甘草6 g。明代医学家王肯堂 证治准绳胃脘痈 中提出：“芍药汤，治胃脘积热，结聚为痈。”方中君药为黄连、黄芩，黄芩、黄连性寒味苦，功擅清热解毒以治疗胃脘痈热毒内蕴之象6。此外方中佐以大黄，配合黄连、黄芩清热解毒之功效。2.2 消痈溃得康以痈论治治疗胃脘痈中医外科学将痈分为初期、成脓期、溃后期3个阶段，根据这3个不同阶段，提出消、托、补对应的治疗原则。国医大师周学文教授在此基础上提出“以痈论治”消化性溃疡活动期获得良效，并于2000年研制消痈溃得康颗粒，可用于治疗胃溃疡和十二指肠溃疡，为临床推广应用。消痈溃得康由清热解毒药物黄连、蒲公英、苦参、浙贝母，健脾和胃药物海螵蛸、砂仁、白豆蔻以及托腐生肌药物黄芪、白及、白蔹、三七粉组成，具有清热解毒、健脾和胃、托腐生肌之功效。2.3 清热解毒药物“以痈论治”其他消化疾病溃疡性结肠炎是一种终身复发性疾病，病位多为乙状结肠和结肠，临床主要表现为慢性或亚急性腹泻、黏液脓血便及腹痛等，本病特点治愈难度大且复发率高。张声生7以痈论治溃疡性结肠炎，采用的消、脱、补方式与周学文教授如出一辙，活动期采用清肠化湿、解毒消痈、消托并行的方式，方药中也用到了黄芩、黄连等清热解毒类药物，在临床上获得广泛好评。3清热解毒药物治疗消化性溃疡机制的现代研究3.1 降低HP感染消化性溃疡的最常见致病因素即为HP感染8，胃溃疡活动期毒热证患者HP的感染率高达94%。清热解毒类药物具有抑菌、抗病毒的作用。HP感染所致的消化性溃疡与其他细菌所导致局部的红肿热痛镜下表现一致。清热解毒药物药理学研究表明，其有广谱抗菌、抗病毒的作用，可有效降低幽门螺旋杆菌的感染风险。GUO L等9发现在胃黏膜稳态和宿主保护中，维生素D起到了重要作用，可以减少炎症标志物肿瘤坏死因子-（TNF-）、白介素-6（IL-6）和白介素-18（IL-18）等，以及抗炎水平，若机体内维生素D含量不足或者缺乏，巨噬细胞感染HP后则无法产生相应的效果，不能达到消灭HP菌株的目的10。最近随着HP逐渐增长的耐药性，HP清除率呈逐年递减趋势，一些学者认为临床杀灭HP药物与维生素D配合使用可以提高已对抗菌药物产生耐药性的HP根除率10。如配合清热解毒药物牛黄，神农本草经 载其“味苦，平。主治惊痫，寒热，热盛狂至，除邪驱鬼”。其化学成分中含有丰富的维生素D，可与抗菌药物联合使用，以达到清除HP的目的。3.2 具有抗炎作用不同的清热解毒药物对炎症的抑制有着不同的干预方式，从而达到抗炎目的。（1）在炎症的早期反应中，血管活性胺类介质主要为组胺与5-羟色胺（5-HT）通过舒张毛细血管前括约肌和微血管平滑肌，增加血管通透性，血浆蛋白和红细胞从血管渗出从而引起血浆外渗或炎症局部充血发生水肿11。清热解毒药物马齿苋的抗炎机制与其化学成分中含有的生物碱、w-3脂肪酸有关，可使细胞合成前列腺素这种具有抗炎功能的物质11，从而进一步阻止组胺与5-HT的合成。（2）在感染HP的过程中，机体会发生免疫调节诱导中性粒细胞的浸润，释放TNF以及IL-6、IL-8、IL-11等炎症因子。金银花中的化学成分酚酸类对脂多糖（LPS）诱导RAW264.7细胞释放TNF-和IL-6均具有不同程度的抑制作用11。（3）出现炎症反应时中性白细胞会浸润、移入黏膜组织，并在吞噬HP的过程中释放氧自由基，氧自由基既可以促进白细胞游走、破坏血管壁上的黏合剂导