浅析痰瘀互结证治及诊治心脑血管疾病的应用_魏婷.pdf

第21卷第6期总第398期2 0 2 3年3月下 半 月 刊中国中医药现代远程教育CHINESE MEDICINE MODERN DISTANCE EDUCATION OF CHINA浅析痰瘀互结证治及诊治心脑血管疾病的应用*魏婷1徐强2（1.天津中医药大学硕士研究生 2019 级，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院心血管二科，天津 300150）摘要：痰瘀互结证可归属于中医学津血同病的主要证型中，其理论形成与发展经历了相当漫长的历史演变过程。黄帝内经 就已有“痰浊”“瘀血”“积证”等相关论述，后经过历朝历代医家不断阐明并发挥，至清朝已逐步发展完备，现在已作为中医学说的主要构成部分，应用于临证施治。痰瘀互结证治理论目前已被广泛应用于辨治各种临床疑难杂症，尤其多见于心脑血管疾病中。痰浊、瘀血原本作为独立的证候要素与病理产物，但在疾病的发生与转归中相互胶结，进一步加大疾病诊治难度。目前，痰瘀互结证相关证治研究已受到普遍关注。作者总结归纳痰瘀互结证的理论源流、病因病机及现代医学研究、临床论治，以期为临床诊治提供参考。关键词：痰瘀互结证；病因病机；临床诊治；心脑血管疾病doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2023.06.028文章编号：1672-2779（2023）-06-0078-04Analysis on the Application of Phlegm and Blood Stasis Intermingle Syndrome in theDiagnosis and Treatment of Cardiovascular and Cerebrovascular DiseasesWEI Ting1,XU Qiang2(1.Grade 2019 Graduate,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;2.Cardiovascular Department,Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300150,China)Abstract：Phlegm and blood stasis intermingle syndrome can be attributed to the main syndrome types of abnormal body fluid andblood diseases in traditional Chinese medicine.Its theoretical formation and development have experienced a long historical evolutionprocess.Inner Canon of Huangdi already had relevant discussions on“phlegm turbidity”,“blood stasis”,“accumulation syndrome”and so on.After continuous clarification and exertion by doctors in previous dynasties,it has gradually completed in the Qing Dynasty.Now it has been regarded as the main part of traditional Chinese Medicine theory.At present,the theory of phlegm and bloodstasis syndrome has been widely used in the treatment of various clinical difficult and miscellaneous diseases,especially in cardiovascular and cerebrovascular diseases.Phlegm turbidity and blood stasis were originally independent syndrome elements and pathological products,but they were cemented in the occurrence and development of the disease,which further increased the difficulty ofdisease diagnosis and treatment.At present,the research on phlegm and blood stasis intermingle syndrome has attracted widespreadattention.The author summarizes the theoretical origin,etiology and pathogenesis of phlegm and blood stasis intermingle syndrome,modern medical research and clinical treatment,in order to provide reference for clinical diagnosis and treatment.Keywords：phlegm and blood stasis intermingle syndrome;etiology and pathogenesis;clinical diagnosis and treatment;cardiovascularand cerebrovascular diseases*基金项目：国家重点研发计划课题【No.2018YFC1707404】通信作者：由于现代社会的发展和经济水平的日益增高，人们的日常生活及工作压力增大，且喜好食用高油高糖的食物，加之运动量少，肥甘黏腻之物碍脾生痰，忧思伤脾生痰，肝郁气滞而致血瘀。因此痰浊、瘀血这 2种致病因素在临床患者身上较为常见，且往往相互胶结，由此而形成痰瘀互结证。痰瘀互结证的概念为痰浊与瘀血相互搏结，临床症状主要表现为局限性的肿物疼痛，或肢体僵硬麻木、痿软不用，时有胸部憋闷感，咳吐痰涎，或所咳痰中带紫暗血块，舌紫暗或有瘀斑、瘀点、苔腻，脉滑或弦涩等1。在辨证施治上，痰瘀互结证病理形成过程较为复杂，多夹杂有其他病理因素，如气虚、气滞、火热等，而且相比较于单独的痰饮证或者血瘀证，其临床表现更为复杂，如探究冠心病患者痰瘀辨证分型与冠状动脉病变累及支数、冠脉狭窄度之间确实存在有一定的关系，痰瘀互结证型主要分布于冠状动脉重度狭窄、完全狭窄以及冠状动脉多支病变者间2。痰瘀互结证因其复杂的病理过程，仅化痰或活血，往往难以奏效，常需痰瘀同治。痰瘀互结证所导致的疾病大多病情重、病程长，常见于心脑血管疾病、妇科病、肿瘤及一些疑难杂症中。总结痰瘀互结证治理论，有助于临床更好地辨证施治。78第21卷第6期总第398期2 0 2 3年3月下 半 月 刊中国中医药现代远程教育CHINESE MEDICINE MODERN DISTANCE EDUCATION OF CHINA本文将从痰瘀互结证的理论源流、病机及其现代研究进展，心脑血管疾病临床施治等方面进行阐述，以期为临床诊治提供参考。1痰瘀互结证治理论发端及沿革痰饮水湿既是津液代谢异常的产物，同样也是变生其他疾病的致病因素。瘀血则是血液运行不畅或者离经之血停留于此所致。黄帝内经 尽管还未明确定义痰饮、瘀血之名及含义，但已有对二者的相关表述。痰，与之相关的描述为饮、积饮、津液涩渗、水、汁沫、水湿等。瘀，大多描述其为凝血、恶血、留血、菀陈等3。人体维持各种生命活动，需要津液、血液的供养。饮食水谷经过中焦脾胃受纳运化，转化为水谷精微，经心主血脉及肺朝百脉的生理功能，辅心行血等，化生为津液和血液，继而供养机体。灵枢 营卫生会 提到：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，同样说明津液与血都同源于三焦泌别清浊、所化生的水谷精气。津液、血虽然名称不同，但均属阴精，可见 黄帝内经 就已经认识到津液、气、血之间的生理相关性。素问 调经论 曾提：“孙络水溢，是经有留血”，灵枢 百病始生 又云：“血蕴里而不散，津液涩渗”。由此可知 黄帝内经 就已经认识到津血停留涩滞就转化为痰饮与瘀血，并且瘀血停留日久可导致痰饮的化生，而津液涩渗同样可导致血凝。另外，黄帝内经 也阐述了痰浊瘀血相互胶结，寒邪为其添翼，进而形成积证的病理过程，如在灵枢 百病始生 提到：“胃肠之络伤，则血瘀于肠外，肠外有寒，汁沫与血搏结，则合并凝聚不得散，而积不得散”4。东汉张仲景最早明确确立了“痰饮”与“瘀血”之名，例如金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治提出：“夫饮有四，何谓也，师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。金匮要略 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治提出：“胸满，唇痿舌青，口燥但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”。这对于痰瘀互结证治理论具有跨时代的重大意义，并在此细致论述痰饮病所犯时相关临床典型症状体征、舌脉及诊治以及对痰饮病分类，瘀血停于体内的相关证候。痰饮原本出自津液不走正常水道，属阴邪，胶结黏腻，阻滞经络。张仲景也基于此，提出用温通发散的方药治疗痰饮病的总则，谨遵循仲景之嘱托。另外，张仲景临证中注重辨别痰瘀有无及轻重，常痰瘀同治，金匮要略中用痰瘀同治之法治疗多种疑难杂症多达 1/3以上，如大黄蛰虫丸治疗“五劳”5，鳖甲煎丸治疗“疟母”“癥瘕”等。鳖甲煎丸在用药上，化痰活血并用，攻逐补益兼用，对于治疗本虚标实、痰瘀互结的疟母实属对证之良方。清代徐忠可高度概括其用药思路，将具有滋阴潜阳、逐瘀通络、软坚散结功效的血肉之品鳖甲作为君药，辛温发散的桂枝配伍养血敛阴的芍药调治太阳经，大承气汤泻热通腑、荡涤阳明经之积热，小柴胡汤和畅少阳枢机，虫类药攻逐瘀血，加用牡丹皮、桃仁增强活血化瘀的功效，半夏燥湿消痰。鳖甲煎丸虽药味良多，但配伍精巧，太阳经、阳明经、少阳经三经同治，标本同治、攻补兼施、痰瘀兼除，确为临床治疗癥瘕积聚的代表方剂。此外，痰瘀同治方还有瓜蒌薤白白酒汤、大黄甘遂汤、茵陈蒿汤、桂枝茯苓丸、侯氏黑散等6。隋唐之后，痰瘀互结证理论的发展达到了前所未有的高度。元代朱丹溪曾提“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”的观点，气行津走血，若气机不畅，日久津血停滞，继而形成痰夹带瘀血，酿成窠囊。朱丹溪首次明确提出痰瘀互结证的概念，这也标志着痰瘀互结证治理论达到非常完善的程度。丹溪手镜 疝 对于疝的成因有所描述：“有因痰饮食积，流入厥阴，聚结成核；有因痰血结于本经”，朱丹溪认为疝的形成是由于痰瘀攻窜厥阴经，所独创方中选用苍术、半夏、天南星、枳实祛湿化痰，川芎、山楂活血化瘀，全方化痰活血，痰瘀同治，疝疾则愈7。另外，朱丹溪认为痰瘀互结可致多种临床病症，如手足麻木、积聚等。隋代巢元方 诸病源候论 曰：“诸痰者，此由血脉壅盛，饮水结聚而不消散，故能痰也，或冷或热，或结食，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸候非一，故云诸痰”，巢元方首次阐明瘀可导致痰饮病的发生，此时痰瘀同病，需痰瘀同治。孙思邈治疗肺痈的千金苇茎汤，太平圣惠方 所列治疗胸痹心痛急性发作的吴茱萸丸，王焘 外台秘要 治咳嗽的款冬花散均为痰瘀同治之方。宋代陈无择 三因极一病证方论 中提到：“人之有痰饮病者，由营卫不清，气血败浊，固结而成也”，论证了痰饮病与营卫气血间的关系。明清年间，多位医家名流对“痰”“瘀”的研究阐发进一步加深，撰写了大量论痰或瘀的专著。与此同时，痰瘀互结证治理论也得到了更广泛的发展。明代虞抟在医学