腔镜和开放三切口食管癌根治术的近期临床结果比较_韩光.pdf

第 22 卷第 6 期2022 年12月泰州职业技术学院学报Journal of Taizhou Polytechnic CollegeVol.22 No.6Dec.2022作者简介：韩光（1989-），男，江苏盐城人，住院医师.腔镜和开放三切口食管癌根治术的近期临床结果比较韩光（南京医科大学附属泰州人民医院胸外科，江苏泰州225300）摘要：目的 比较食管癌腔镜三切口手术与开放三切口术后吻合口瘘、切口疼痛及术后早期呼吸系统并发症发生率等，评估患者术后近期生活生活质量，进一步确定腔镜食管癌根治术的可行性。方法 筛选2018年9月至2021年11月收入的a期食管癌患者80例，分别行腔镜三切口食管癌根治术（腔镜组）及开放三切口食管癌根治术（开放组），每组40例。比较两组术中出血、术后吻合口瘘、术后近期切口疼痛（数字评分法）及术后近期呼吸系统并发症情况。结果 腔镜组较开放组术中出血情况明显减少、术后疼痛程度明显减弱，术后呼吸道并发症明显减低（均P0.05），腔镜组较开放组有较低的吻合口瘘发生率，但差异无明显统计学意义（P0.05）。结论 胸腹腔镜食管切除术术后近期并发症发生率低，吻合口漏发生率较低，腔镜组食管切除术患者的近期生活质量优于开放组手术患者。关键词：食管癌；腔镜；术后吻合口瘘；疼痛；呼吸道并发症中图分类号：R735.1文献标志码：A文章编号：1671-0142（2022）06-0047-04食管癌是当今最常见的恶性肿瘤之一,虽经国内外科研人员的不懈努力,在一些区域食管癌的发病率有一定程度的下降，但仍是威胁人类健康最常见的恶性肿瘤之一,手术是治疗食管癌的金标准1。食管癌手术方式目前最常见的有左进胸、右进胸、开放三切口、胸腹腔镜三切口等，近几年出现的机器人辅助腔镜三切口新开展手术，我院目前尚未开展，在此暂不赘述。本文对比腔镜三切口与开放手术术中出血、术后切口疼痛及术后近期呼吸系统并发症情况，来明确该手术方式的临床意义。1资料与方法1.1对象与分组2018年9月至2021年11月于泰州人民医院（南京医科大学附属泰州市人民医院）食管癌根治术的患者。基础资料中，以术前上消化道钡餐、内镜检查及胸部增强CT结果来获取肿瘤长度。选取条件：年龄小于75岁；病变为食管中段鳞状细胞癌；术前分期为a期；肿瘤无外侵；术前无放疗、化疗、免疫治疗等；心肺功能可以耐受手术者。术前经过充分评估条件及征询患者及家属意愿分为腔镜三切口组（腔镜组）及开放三切口组（开放组）。在103例中段食管癌患者中，其中3例为年龄75岁患者，6例为b或期患者，1例食管腺癌，4例曾行放、化疗或免疫治疗，3例肿瘤偏长（8cm），3例心肺功能不能耐受手术者，本次研究纳入本80例病例，腔镜组和开放组各40例，两组患者性别、年龄资料差异无统计学意义（P0.05）。1.2适应症及方法1.2.1手术适应症食管癌分期为、期及a期；年龄小于75岁；病变部位为中段食管癌；肿瘤无明显外侵，术前无放化疗、免疫治疗等；心肺功能等能耐受手术。1.2.2操作方法腔镜组：（1）左侧卧位体位，胸腔镜探查食管肿块并逐段游离食管，锁扣夹闭并切断奇静脉，清扫食管胸段C201-C209组淋巴泰州职业技术学院学报第6 期结。（2）腹腔镜下腹部游离胃周组织，避免损伤胃大弯弓血管保证胃血供，逐步清扫胃周、贲门两侧等淋巴结。（3）左颈部胸锁乳突肌前方4cm切口打开胸廓入口，掏出食管，牵出已裁制好的管状胃，与颈部食管吻合并以38针间断加强吻合口。（4）置入营养管及胃肠减压管，其中营养管末端置入屈氏韧带下方25cm空肠处，胃肠减压管末端至胃窦处即可（保证达到胃肠减压效果）。开放组：（1）左侧卧位体位，右胸后外侧15cm探查食管肿块并逐段游离食管，锁扣夹闭并切断奇静脉，清扫食食管胸段C201-C209组淋巴结。（2）经脐上腹部正中切口10cm进腹探查胃是否有粘连，超声刀游离胃周组织并清扫胃周、腹腔淋巴结（包括胃左动脉旁淋巴结）。其余手术步骤与腔镜组大致一样。1.2.3指标及标准记录两组术中数据（术中出血情况、手术总时间），术中淋巴结清扫情况，手术后住院时间及术后近期并发症发生情况。疼痛分级标准采用数字疼痛评分（NRS评分）：使用疼痛程度数字评估量表对患者的疼痛程度进行评估。在10分制的标尺上根据程度进行自我评级，共分为110级，根据对应数字可以将疼痛分为不同程度，即0级为没有疼痛，13级为轻度疼痛，46级为中度疼痛，710级为重度疼痛。1.2.4统计分析应用SPSS 26.0软件进行数据分析，计量资料的组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用2检验，以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1手术数据对比腔镜组较开放组术中出血量更少、术后住院时间更短（P0.05）。表1。2.2疼痛对比腔镜组较开放组前10天具有更轻的疼痛表现（P0.05），表2。2.3手术后呼吸系统并发症对比腔镜组较开放组有较低的术后呼吸系统并发症发生率（P0.05）。表3。表1两组手术相关指标对比x s组别腔镜组开放组tPn4040手术操作时间t/min287.814.3275.422.10.9240.305术中出血量V/mL147.316.5177.526.7-7.870.000术后住院时间t/d13.41.3162.4-9.7680.000总淋巴结清扫数目/个数43.42.436.54.67.6740.149腹腔淋巴结清扫数目/个数22.12.318.34.78.4370.334胸腔淋巴结清扫数目/个数21.32.418.24.6-7.5980.045表2疼痛数据对比x s组别腔镜组开放组tP组别腔镜组开放组tPn4040n4040术后第1天3.930.919.320.56-27.1340.015第8天1.320.914.810.68-17.3340.001第2天3.910.587.430.82-19.5920.008第9天1.140.764.530.58-18.9000.012第3天2.230.487.320.73-32.9580.004第10天1.010.763.210.46-13.4920.021第4天2.020.197.220.62-44.4290.000第11天0.840.711.600.96-3.7310.057第5天2.240.397.110.66-36.4930.014第12天0.810.700.920.80-0.5100.718第6天1.810.466.420.51-37.0130.002第13天0.770.670.580.571.4400.699第7天1.620.615.810.34-32.9520.002第14天0.600.560.400.361.4580.39848第 6 期韩光：腔镜和开放三切口食管癌根治术的近期临床结果比较3讨论食道癌是世界上每年第七大最常见的癌症，而切除术是食管癌治疗的重要组成部分。手术方法多种多样，包括开放式、微创(胸腔镜和腹腔镜)甚至机器人辅助技术2。开腹经胸食管切除术是传统的主要手术方式，是一种复杂的手术，手术后并发症发病率和死亡率分别接近50%和5%；而开放式食管癌根治术后并发症发生率较高，风险较大，一直是历史性难题，这也使得一部分患者（比如基础疾病多、高龄、心肺功能差等患者）失去手术机会3,4。对于食管癌患者而言，除了面对可能的手术后各种并发症发生及生存期较短外，也有可能面对手术创伤及切口疼痛，从而严重影响生活质量。传统开放式三切口食管癌手术切口大，且多伴有断一根肋骨的情况，创面较大；术后疼痛应激明显，影响咳嗽咳痰、睡眠等，进一步可能导致肺部感染、肺不张等术后并发症，所以减轻疼痛至关重要5,6。而追根溯源，肋骨骨折、肋间神经痛是重要因素；相对而言腹部切口对患者疼痛等影响相对而言影响较小。如今，经过前人的累积经验、不断实践腔镜食管癌手术，其技术日渐成熟，成为了新的主流。随着创面小、术后疼痛的减轻，腔镜食管癌手术术后患者的生活质量、术后肺部并发症发生情况明显减少7,8。本次研究表明腔镜组术后疼痛明显减弱，有利于促进术后加强早期咳嗽咳痰，避免肺部并发症发生，从而缩短住院时长。然而手术后并发症还有吻合口瘘的情况，术后早期尤其应该关注，食管癌手术的关键就在于是否出现吻合口瘘，在微创未出现之前我国的吻合口瘘并发症发生率居高不下，主要是因为患者自身因素、手术方式选择以及围手术期管理等多方面因素9,10；本研究由于数据有限，腔镜组和开放组未能体现出差异，但数据显示微创仍具有微弱优势，而要产生差异，还需要更多样本量的补充说明。淋巴结清扫是否完整全面一直被视为是否根治的主要因素，而淋巴结的病理结果也直接影响食管癌术后患者的生存及预后11,12。本研究表明，腔镜组及开放组淋巴结清扫并无明显差异，而对于术后声带麻痹两者无差异明显。有研究显示，腔镜技术可以获得更清晰的术野，尤其3D腔镜技术，能够清晰的显露左右喉返神经位置，从而减少对神经的损伤，降低术后声带麻痹风险12。又有研究表明，微创食管癌根治术较开放手术术后心律失常、吻合口瘘、声带麻痹等发生率并未明显减少，但呼吸道并发症的发生率明显降低，随着腔镜手术操作技术的不断成熟，该手术方式的优势会更加明显13。总而言之，胸腹腔镜食管切除术术后近期并发症发生率低，吻合口漏发生率较低，腔镜组食管切除术患者的近期生活质量优于开放组手术患者。虽然腔镜食管手术比开放手术有优势，但目前的数据有限，对于包括吻合口瘘在内的术后并发症，腔镜组和开放组之间的对比并没有找到明显差异，本研究无法提供明确定论。未来的研究应该会设计良好的前瞻性匹配研究，具有足够的样本量和术后随访量，以评估食管癌手术后的中后期情况，包括风险的确定。参考文献：1Mederos MA,de Virgilio MJ,Shenoy R,et al.Comparison of clinical outcomes of robot-assisted,video-assisted,and open esophagectomy for esophageal cancer:a Systematic review and meta-analysisJ.JAMANetw Open,2021,4(11):e2129228.2Wang W,Liu F,Hu T,et al.Matched-pair comparisons of minimally invasive esophagectomy versus表3两组围术期并发症对比组别腔镜组开放组tPn4040肺部炎症例385.1920.023%7.520肺不张例044.2860.038%010中大量胸腔积液例154.2480.039%2.512.5乳糜胸例000.0001.000%00吻合口出血例000.0001.000%00吻合口瘘例240.0000.214%510心率失常例110.0001.000%2.52.5声带麻痹例020.0000.003%05术后总并发症例660.0001.000%151549泰州职业技术学院学报第6 期open esophagectomy for resectable esophageal cancer:a systematic review and meta-analysis protocolJ.Medicine(Baltimore),2018,97(28):e11447.3郎保平.胸腹腔镜联合食管癌手术临床研究D.郑州大学,2017.4洪智攀,张仁泉,闫文强,等.中下段食管癌胸腹腔镜联合根治术与传统三切口术的对比J.实用临床医学,2017(5):41-44.5王峻峰,李钟,谢宏亚,等.部分单孔胸腔镜手术中不同性别患者的切口选择初步探讨J.中华医学杂志,2015,95(31):2542-2546.6Peker K,Inal A,Gll H,et al.Comparison of vesselsealing systems with conventionalJ.Iran Red Crescent Med J,2013,15(6):488-496.7Poin