膀胱穿刺造瘘术并发脓毒症2例_罗京.pdf

新疆医学第 53 卷个案报道膀胱穿刺造瘘术并发脓毒症 2 例罗京，高晓康，熊英，房卉，杨丽，王子雄，董焱鑫*（新疆军区总医院泌尿外科 乌鲁木齐 830000）中图分类号：R691.3文献标识码：A文章编号：10015183（2023）0111403第 53 卷第 1 期2023 年 1 月新疆医学XINJIANG MEDICAL JOURNALVol.53No.1January.2023脓毒症是机体对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍，具有较高的死亡率，是非心脏重症监护患者死亡的主要原因1，2。然而，在日常的临床工作中存在对脓毒症早期发现不及时的现象3，4。近年来，随着我国社会人口逐渐老龄化发展，膀胱留置导尿或因尿路梗阻所致膀胱穿刺造瘘现象越来越普遍，尽管膀胱穿刺造瘘具有损伤小、操作简便、并发症大多轻微且多为门诊手术等特点，但这也不可避免的增加了感染风险甚至尿源性脓毒症的可能。尿源性脓毒症相比其他感染源所致脓毒症的预后良好，但仍存在早期症状不典型、易漏诊的特点，若不能第一时间准确发现并合理治疗极易进展为脓毒症休克而危及患者生命安全5。因此，临床医生工作中应熟知尿源性脓毒症相关危险因素，高度重视患者尿路感染病情的变化。现回顾性分析本院 2018 年-2020 年我科行耻骨上膀胱穿刺造瘘术后 2 例并发脓毒症患者的临床资料、实验室检测、相关危险因素及治疗过程等特点，探讨其防治策略。1 临床资料1.1 一般资料本组 2 例患者均来自本院耻骨上膀胱穿刺造瘘术后的患者。穿刺过程如下：（1）患者仰卧位，沿导尿管向膀胱内注入生理盐水 300ml，B 超检测膀胱充盈情况、避开肠管并定位穿刺点；（2）下腹碘伏常规消毒铺巾，利多卡因行局部浸润麻醉；（3）穿刺部位作约 1.5cm 皮肤切口，套管针沿腹壁垂直方向小心匀速穿刺，进入膀胱后有落空感，侧孔有尿液流出；（4）退出套管针芯，插入相应粗细造瘘导管，确认进入膀胱后打入气囊并连接引流袋；（5）丝线缝合伤口并将造瘘导管固定于皮肤上。2 例患者资料如下：（1）第 1 例患者，男性，90 岁，既往“前列腺电切术后，前列腺癌，尿道狭窄，肺结核，冠心病，心脏支架置入术后”等病史。患者因反复排尿困难、留置导尿管刺激不适感强烈行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，术后 5h 因下腹部及造瘘口周围疼痛入院。入院后监测患者血压最低 70/40mmHg，呼吸频率加快（约25 次/分），尿量减少，约 550ml/d。完善相关检查，尿常规白细胞 500（3+）个/L，潜血 50（2+）个/L；脓毒症组合白介素 6（IL-6）3589pg/mL，降钙素原（PCT）66.08 ng/mL；尿培养出奇异变形菌；膀胱造瘘口分泌物培养出奇异变形菌，白色假丝酵母；痰培养找见 G+球菌、G-杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌，酵母样真菌；生化指标提示低钠、低磷、低钙等电解质紊乱，低蛋白血症。（2）第 2 例患者，男性，92 岁，既往“泌尿系结石并感染，前列腺增生并尿潴留，慢性肾功能衰竭，肺部感染，低蛋白血症”等病史。患者因反复排尿困难已留置导尿半年余，目前导尿管刺激不适加重入院，完善相关检查无明显禁忌后行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，术后 2h左右出现呼吸频率加快（约 24 次/分）、寒战、发热及意识模糊，体温最高达 40，监测血压偏低约80/40mmHg，此后出现恶心、呕吐、腹泻症状，急查血常规白细胞计数 13.65 109/L，中性粒细胞百分比 95%；尿培养出大肠埃希菌；血培养出大肠埃希菌；痰培养找见少量 G+球菌及 G-杆菌；脓基金项目：陆军后勤科研项目（项目编号：CLJ19J027）。作者简介：罗京，男，博士，主治医师，研究方向：泌尿系肿瘤，泌尿系感染，尿动力学。通信作者：董焱鑫，男，博士，主任医师，研究方向：泌尿系肿瘤，泌尿系感染，E-mail：。第 1 期毒症组合白介素 6（IL-6）52000 pg/mL，降钙素原（PCT）99.49 ng/mL；脑利钠肽（NT-proBNP）13587pg/mL；C-反应蛋白（CRP）24.93mg/L；血沉（ESR）53mm/hour；复查血常规后血小板最低降至 10109/L；胆红素 30.8mol/L。1.2 诊断标准采用 2016 年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合发布脓毒症 3.0 诊断标准进行诊断6。2 例患者均有明确的感染，对照床旁快速脓毒症相关序贯器官衰竭（quick sequential（sepsis-related）organ failure assessment，qSOFA）标准均符合至少两项改变，呼吸频率改变 2 例均存在（25 次/分；24 次/分）；收缩压改变 2 例均存在（70/40 mmHg；80/40 mmHg）；意识改变 1 例（第 2例患者意识模糊）。评估 2 例患者器官功能均存在障碍后根据检查结果及患者身体状况使用 SOFA标准进行评分，2 例患者均存在 SOFA 评分升高2分，符合尿源性脓毒症诊断标准。1.3 治疗方法2 例患者均在第一时间采集血液、尿液、及伤口分泌物进行培养，随后立即进行抗感染治疗，给予心电监测、吸氧、血氧饱和度监测等处置，初始药物选择广谱抗生素亚胺培南西司他丁钠，同时应用小剂量糖皮质激素给予辅助治疗，立即给予补液等对症支持治疗并根据急查血生化指标结果有针对性的调整液体复苏计划；此外考虑患者年龄大病情重，2 例患者均邀请心内科、重症医学科会诊，协诊专科情况并指导治疗，给予抗感染、补液、扩容、纠正电解质紊乱、利尿、雾化吸入等治疗；针对 2 例患者低蛋白血症情况及时输注补充白蛋白；第 1 例患者复查肝功指标异常，请消化内科会诊后给予保肝降酶药物治疗；第 2 例患者血小板降低明显，考虑与感染相关，输注血小板补充 1 个治疗量；根据血培养、尿培养及分泌物培养结果，请呼吸内科、药理室会诊，协助调整抗感染治疗方案；同时，在治疗期间，根据 2 例患者病情变化积极采取相应对症治疗。1.4 治疗结果经过积极治疗，2 例患者血压均逐步得到控制，心率呼吸趋平稳，体内钾、钠、氯等离子渐稳定，电解质紊乱得以纠正，复查血常规、尿常规、脓毒症组合异常指标逐渐下降好转，白蛋白、血小板含量逐步恢复至生理水平，生命体征逐渐平稳。此外，经治疗后 2 例患者膀胱造瘘口分泌物均减少，膀胱造瘘管固定通畅，尿色淡黄清亮，再次复查各项指标无明显异常后出院。出院后随访 3 个月，2 例患者生命体征平稳，膀胱造瘘管引流通畅，引流尿液清亮，治疗满意。2 讨论膀胱穿刺造瘘术是泌尿外科常见的手术之一，通常用于膀胱功能障碍、下尿路排尿障碍或其他病理条件下的膀胱尿液引流7，8。经耻骨上膀胱穿刺造瘘是临床工作中普遍使用的膀胱穿刺造瘘方法，根据尿液引流时间长短可分为短期膀胱造瘘和长期膀胱造瘘，其中长期适应症主要有神经源性膀胱、顽固性尿失禁以及下尿路梗阻伴尿潴留但不耐受手术等。有研究表明针对需要长期导尿的患者，在患者满意度及长期护理方面耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液比长期留置导尿具有更好的效果。然而，耻骨上膀胱穿刺造瘘术后相关并发症如肠损伤、导管堵塞、膀胱痉挛、结石形成、肿瘤形成及相关感染甚至脓毒症等，在临床实践工作中仍是医务工作者面临的巨大挑战9-10。本研究 2 例患者均为耻骨上膀胱穿刺造瘘术后并发脓毒症，虽经积极治疗抢救后均痊愈出院，但若发现不及时或治疗不规范仍会严重影响患者生命安全及生活质量。因此，积极预防以及早期识别膀胱穿刺造瘘术后并发脓毒症是非常重要的。来源于泌尿生殖道感染所产生的脓毒症常被称为尿源性脓毒症，其比例约占所有脓毒症的 10%-30%，仅次于肺部感染及腹部感染来源11-12。尿源性脓毒症与泌尿生殖器官相关外科操作联系密切，这是由于泌尿系统特有的解剖结构及生理特点所导致的。既往有关尿源性脓毒症研究关注点主要在于结石导致的上尿路梗阻病变，如经皮肾镜或输尿管镜碎石术所引起的脓毒症13-14。针对下尿路梗阻相关问题所致尿源性脓毒血症研究报道较少，截至目前暂未见膀胱穿刺造瘘术引起脓毒血症报道。本研究 2 例患者均为耻骨上膀胱穿刺造瘘术后发生脓毒症。结合相关文献及回顾本次诊疗过程，我们发现膀胱穿刺造瘘术后并发脓毒症的原因可能如下：罗京，等；膀胱穿刺造瘘术并发脓毒症 2 例115新疆医学第 53 卷（1）穿刺造瘘术前存在泌尿系感染，进行膀胱穿刺造瘘患者往往存在下尿路梗阻、尿潴留或长期留置导尿病史，这些都极易导致泌尿系感染存在，本研究 2 例患者均在术前有长期留置导尿史，且后续尿培养均为阳性；（2）患者免疫功能低下，本研究 2 例患者均为高龄老年男性，一般状况不佳，且高龄、肺结核、慢性肾衰竭等均为尿源性脓毒症的易感因素15；（3）膀胱粘膜损伤，若患者存在长期留置导尿易损伤膀胱粘膜，穿刺时要求膀胱充盈，由于老年人膀胱功能较差，部分医师会向膀胱内注入生理盐水，膀胱内压力骤然增大易导致病菌逆行延粘膜血管破损处入血形成脓毒症。此外，在临床工作实践中，为有效地预防膀胱穿刺造瘘术后脓毒症发生，应至少做到以下几点：（1）严格掌握膀胱穿刺造瘘适应证及禁忌证，避免过度医疗；（2）术前控制好泌尿系感染，符合膀胱穿刺造瘘指征的患者往往合并泌尿系感染，术前可常规行尿常规及尿培养，若感染存在应控制感染后再行膀胱穿刺造瘘；（3）术中操作及术后更换造瘘管操作规范，避免误入腹腔损伤相关脏器；（4）改善患者一般状况，膀胱穿刺造瘘患者多为老年或长期卧床身体状况差患者，应纠正基础疾病；（5）鼓励膀胱生理性充盈及冲洗，尽量避免人工充盈导致膀胱内压力过高而造成感染；（6）麻醉下进行膀胱穿刺造瘘，对于部分膀胱容量不足患者，可于麻醉下进行膀胱穿刺造瘘术，松弛膀胱肌肉，使膀胱更好充盈；（7）膀胱容量过小患者可行膀胱切开造瘘，有助于降低人为充盈膀胱导致逆行感染及膀胱破裂风险，同时可有效避免膀胱容量过小导致穿刺进入腹腔损伤周围脏器可能；（8）门诊病人术后留观，尤其是老年且一般状况不佳患者可在术后短期留院观察，以做到早期发现问题并及时针对性治疗；（9）术后积极复查感染指标，部分老年人患者一般状况差，全身炎症反应慢，早期症状体征不明显，术后及时复查血常规、尿常规、白介素 6（IL-6）、降钙素原（PCT）等指标有助于发现病情；（10）预防性使用抗生素，对于感染风险大患者，可在穿刺造瘘术前及术后预防性使用广谱抗生素；（11）做好患者健康教育工作，给予患者相关护理知识培训，保持造瘘管引流通畅，防止因血块、结石、絮状物等堵塞引流管造成感染。此外，若术后出现可疑脓毒症患者，应立即对照 SOFA 评分标准同时参考实验室 PCT、IL-6及 CRP 等指标及时进行诊断，并结合患者病情变化尽早制定有效治疗方案。3 结论综上所述，经耻骨上膀胱穿刺造瘘术有造成脓毒症的风险，临床上要严格掌握穿刺造瘘适应证及禁忌证，规范操作要领；对于高龄老年患者，穿刺造瘘前应综合评估患者病情变化，改善患者一般情况，最大可能性降低脓毒症发生概率；对于术后可疑脓毒症患者，做到及时诊断并尽早制定规范化、个体化的最佳治疗方案。参考文献1Cecconi M,Evans L,Levy M,et al.Sepsis and septic shockJ.The Lancet,2018，392（10141）：75-87.2肖雅文，王毅，潘鹏飞，等.脓毒症线粒体损伤的研究进展J.新疆医学，2019，049（003）：225-9.3None.Early,Goal-Directed Therapy for Septic Shock-A Patient-Level Meta-AnalysisJ.New England Journal of Medicine,2017，377（10）：994.4Esposito S,Simone G D,Boccia G,et al.Sepsis and septic shock：New definitions,new diagnostic and therapeutic approachesJ.J Glob Antimicrob Resist,2017，