门诊共济改革背景下福建省基...医疗保险家庭共济可持续研究_刘聃.pdf

第 卷第期 年 月福建医科大学学报（社会科学版）（），门诊共济改革背景下福建省基本医疗保险家庭共济可持续研究刘聃，谢宏忠（福建医科大学 人事处，福建 福州 ；福建师范大学 文化旅游与公共管理学院，福建 福州 ）摘要：门诊共济保障机制是我国当前着力推行的，进一步增强职工基本医疗保险统筹共济功能，解决职工基本医保门诊保障问题的重要制度。高效的门诊共济保障机制有利于“健康中国”战略的实施，有利于基本医疗保险基金的稳健持续运行，有利于提高参保人员的医保待遇。福建省自 年月起实行基本医疗保险家庭共济，走在了医保改革的前列。以门诊共济保障机制改革为背景，通过分析部分省市门诊共济保障改革指导意见，结合福建省实际情况，探讨福建省基本医疗保险家庭共济在门诊共济改革背景下的现状及存在问题，并对福建省基本医疗保险家庭共济可持续发展提出相关的建议。关键词：门诊共济保障机制；福建省；基本医疗保险；家庭共济中图分类号：文献标志码：文章编号：（）收稿日期：资助项目：国家社会科学基金青年项目（）作者简介：刘聃，女，研究实习员，管理学硕士。研究方向：社会保障。共济，在职工基本医疗保险门诊共济保障机制语境下，指的是一种互助互济的形式。我国通过医保个账改革，降低个账划拨比例，将更多资金投入到医保统筹基金中用于提高门诊的报销比例。门诊共济保障机制能在一定程度上减轻参保人员医疗费用负担，达到共济、共赢的目的，也提升了基本医疗保险的公平性。年月，国务院办公厅印发的 关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见 指出，要将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，提高医保待遇的公平性。从门诊统筹和个账改革两方面抓手，建立门诊共济保障机制。个账改革方面要适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。福建省自 年月日实施基本医疗保险家庭共济（以下称“家庭共济”），目的在于提高职工医保个人账户使用率，盘活个人账户资金使其流入医疗保险基金运营，强化互助共济功能，建立家庭共济保障。福建省自实行家庭共济以来，各方面制度保障较好，居民医疗费用负担减轻，但是在制度实施过程中也存在很多问题，例如，医保筹基金存量不足、发展碎片化等。因此，基于门诊共济的背景，笔者以福建省基本医疗保险家庭共济的实践为例进行分析，以期为福建省家庭共济的可持续性发展提供参考建议。一、福建省门诊共济保障机制现状（一）门诊共济政策对比 年，部分省市陆续印发了关于实施门诊保障制度的相关文件，笔者选取了部分省市同福建省门诊共济保障机制进行了改革前后的对比（表）。由于基本医疗保险发展存在碎片化的特征，综合各省市经济发展水平及所在位置，结合部分省市已经出台的关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（部分省市尚未出台相关政策），笔者在综合考虑地理位置和经济水平等因素的前提下，选取上海市、天津市和甘肃省与福建省进行对福建医科大学学报（社会科学版）年比。对比分析发现，经济相对欠发达的甘肃省门诊共济保障机制政策相比于上海市、天津市和福建省，医疗保险待遇较差。天津市作为北方沿海城市，同南方沿海城市的福建省相比，福建省统筹基金支付比例相对更高，门诊封顶线也更高。上海门诊共济待遇整体水平明显高于其他个地区。这说明我国基本医疗保险发展碎片化可能会导致各地区门诊共济保障机制改革在改革进度、基本医疗保险待遇等方面区别相对明显。起付线、封顶线以及个账划拨多与当地经济发展水平、职工工资水平挂钩，容易造成发展差异，不利于全国各地区基本医疗保险的公平性发展，使经济差异较大的地区基本医疗保险待遇两极分化更为严重。福建省作为东南沿海地区经济发展较好的省份，门诊共济保障机制政策较完备，能够较好地保障基本医疗保险参保人员的基本医疗保险待遇。表部分省市门诊共济保障机制改革对比省市人员类别门诊起付线门诊封顶线统筹基金支付比例个账划拨方式是否设置过渡期福建 在职退休全 省 全 口 径 平 均 工资全 省 全 口 径 平均工资 （基 层 医 疗 机 构 增加）（基 层 医 疗 机 构 增加）本人参保缴费基数的当年基本养老金平均水平 年底实现改革目标上海 在职 元 年为 万一级、二级、三级医疗机构对应比例为、本人参保缴费基数的设置过渡期至 年底退休 年月日后退休人员 元，年 月 日前退休人员 元 年为 万元 年月日后退休人员一级、二级、三级医疗机构对 应 比 例 为、；年 月 日前退休人员一级、二级、三级医 疗 机 构 对 应 比 例 为、岁以下 元年，岁以上 元 年天津 在职退休市 职 工 年 平 均 工资不满 周岁人员较在职人员降低 元，周岁以上人员降低 元 元 元起付标准至 元（含）的部分，支付比例在一、二、三级医院分别为、；超过 元至 元部分，支付比例为 本 人 参 保 缴 费 基 数的不满 周岁 元月、周岁以上 元 月、建国前老工人 元 月甘肃 在职退休不高于 元不高于 元 左 右，对 不 同 级 别 医 疗机构设置差别化支付比例 左右，对不同级别医疗机构设置差别化支付比例本人参保缴费基数的当年基本养老金平均水平的 左右（二）福建省门诊共济发展过程中存在的问题 医保筹基金存量存在不足的风险，影响门诊共济平稳运行。门诊共济改革初期，由于划拨到基本医疗保险个人账户的比例减少，门诊共济改革信息普及度不高，一定程度上会引起基本医疗保险参保人员的补偿心理，增加就医频次，增加基本医疗保险统筹基金的支出。随着改革进程的推进，受到参保人员对于政策的知晓程度、各地区对门诊共济改革的普及度和医生医疗行为的变化等因素的影响，可能会导致福建省存在当年度基本医疗保险统筹基金不足以支付当年度门诊共济支出的情况。这不仅会影响门诊共济的平稳运行，也会影响家庭共济账户的可持续发展。基本医疗保险发展存在碎片化的问题，影响基本医疗保障权益的“均等化”。我国基本医疗保险发展存在着碎片化的特征，各地区由于经济水第期刘聃，等：门诊共济改革背景下福建省基本医疗保险家庭共济可持续研究平、文化特性和医疗水平等的影响，基本医疗保险政策各不相同，发展存在碎片化、地区化的问题。不同地区差异化的医疗保险政策，直接导致了门诊共济保障机制改革也存在较大的差别，主要体现在门诊起付线、封顶线、个人账户划拨比例以及统筹基金报销比例上，影响该地区参保人员的医保待遇。当前，部分地区已经出现了医保待遇水平差异大的情况，福建省各地区的医保待遇水平也存在较大差异。这不利于实现基本医疗保障权益的“均等化”，也不利于我国基本医疗保险特别是门诊共济保障机制的发展。二、门诊共济背景下福建省基本医疗保险家庭共济的实践与问题家庭共济在门诊共济的大背景下，释放出了增强医疗保障互助制度的需求信号。对于家庭而言，家庭共济能够在家庭内部分散医疗费用的压力，盘活个人账户资金，提高个人账户资金使用率，同时提高家庭居民医保成员的医疗保险待遇。尽管划拨到个人账户的资金比例降低，但目前仍然能够起到较大程度的医疗共济保障作用，也能够减少发生城镇职工基本医疗保险存在的“冒用账户”等使用问题，这有利于实现基本医疗保险的账户监管，保障基本医疗保障基金合规、有序运行。福建省的门诊共济对于门诊统筹、个账计入方法等方面的改革，也影响到了家庭共济的可持续性。一方面，个账计入方法改革，减少了划拨到医保个人账户的资金，从而使能够划拨进入家庭共济账户的资金减少，对于个账储蓄不多的职工医保参保人及其家庭而言，失去了部分共济资金保障。另一方面，门诊共济改革下，门诊统筹比例提高，而家庭共济使用范围较小，对于个账储蓄较多的职工医保参保人及其家庭而言，不能有效的盘活个人账户资金。家庭门诊共济的两极分化愈发严重，不利于家庭共济的可持续发展，也不利于基本医疗保险的公平性。（一）福建省基本医疗保险家庭共济的实践与成效福建省门诊共济保障机制改革后，门诊起付线、封 顶 线 分 别 为 全 省 全 口 径 平 均 工 资 的、。年（改革前），省直基本医疗保险的门诊起付线为 元，封顶线为 元。年月（过渡期）起，福建省直基本医疗保险的门诊起付线为 元，封顶线为 元。改革后起付线降低、封顶线增加，保障了参保人的医保待遇。相比于部分省市，福建省基本医疗保险起付线较低，统筹基金报销比例属于较高水平，能够较好地保障参保人的医疗待遇，同比天津市和甘肃省，退休人员的医保个人账户划拨水平较高，但在政策上对于退休人员的倾斜相对不足。上海市和天津市对于退休人员的具体医疗保险待遇虽然存在较大差别，但在政策上对于退休老人都有较为明显的倾斜。年月，福建省医疗保障局印发 福建省基本医疗保险家庭共济账户使用管理办法（试行）（以下称 办法），旨在盘活基本医疗保险个人账户资金，并 保 障 跨 统 筹 区 域 家 庭 成 员 的 医 疗 待 遇。办法 规定，职工个人账户超过 元的部分可以用于建立家庭共济账户，对象为本人及其直系亲属（含家庭成员），用于建立健康综合保障。目前，家庭共济账户仅在福建省内进行结算，省外不得使用家庭共济账户。支付方式为家庭成员优先使用个人账户进行支付，个人账户不足的部分由家庭共济账户支付。截至 年月，我省共创建了 万家庭共济账户，划入家庭共济账户资金 亿元，消费 万笔，支出总费用 亿元，家庭账户资金使用比例约为 ，一定程度上实现了个人账户资金从城镇职工向城乡居民的共济使用，也减轻了参加城乡居民基本医疗保险家庭成员的个人医疗费用负担。（二）门诊共济背景下福建省基本医疗保险家庭共济推行进程中存在的问题个账划拨比例降低，部分家庭共济账户可用资金减少。从福建省现行的门诊共济保障机制改革来看，虽然门诊起付线降低，统筹基金支付比例提高，但划拨到基本医疗保险个人账户的比例降低。年年底前，单位缴纳的基本医疗保险部分不再计入在职职工个人账户，全部进入统筹基金，退休人员划拨个人账户为定额，按统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的 确定。与 年月前基本医疗保险划拨比例对比，减少了 ，对个人账户储蓄产生了较大的冲击，特别是对公务员、事业单位职工及退休人员（即享受公务员补助的人员）个人账户储蓄影响更大。个人账户超过 元的部分方可划入福建医科大学学报（社会科学版）年家庭共济账户，个人账户储蓄减少，能够划入家庭账户用于家庭成员医疗支出的费用也随之减少。从使用情况来看，家庭共济的使用者大部分是城乡居民医保参保人员，不存在个人账户储蓄。这对于个人账户储蓄本身就不多的向家庭共济账户划拨费用的参保人，在当年度划拨入账的金额在不超过 元的情况下，不仅不利于个人账户资金的有效利用，而且也提高了家庭成员在医疗保险方面的支出。基层医疗机构医疗水平低，三级医院门诊压力增大，居民医疗费用增加。家庭共济账户的使用者大部分是城乡居民基本医疗保险的参保人员。福州市城乡居民基本医疗保险对于福州市医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所门诊的起付线为元，统筹基金支付比例为，支付上限为 元。住院方面，三级医院的起付线为 元，报销比例为，一级医院、社区的起付线为 元，报销比例为 。现行政策鼓励城乡居民医疗保险参保人员到基层医院首诊。目前，福建省的基层医疗机构医疗水平不高，很难吸引参保人员到基层就诊，加之此类参保人员有家庭共济账户进行保障，更多的城乡居民医保参保人员选择到三级医院门诊就诊，增加了三级医院门诊的门诊压力，也增加了家庭共济账户对于常见病、基础性疾病的支出，不利于家庭共济的可持续发展。同时，门诊共济保障机制提高了门诊的报销比例，但统筹基金支付比例对基层医疗机构的倾斜不明显，这违背了门诊共济对于分级诊疗的初衷。门诊付费方式单一，家庭共济账户支付范围较小。目 前，福 建 省 共 有 家 医 院 实 施 住 院 的 付费试点工作，尚未针对门诊开展此项付费改革工作。在实际操作中，患者存在病种叠加、病情发展多样性的情况，家庭共济账户的付费方式主要还是按服务项目进行付费，患者医疗费用较高，同时，对于基本医疗保险统筹基金来说，承担的成本也较高。这都不利于门诊共济的进一步发展和统筹基金的运营。闽政通“家庭共济办理须知”显示，家庭共济账户资金