《中国病案》2023年第24卷第2期·17·理，并与医生的病历书写绩效挂钩。其次加强三级质控，明确职责。一级质控由科室质控医师负责，对病历内涵加强质控；二级质控由病案科负责，质控重点为出院记录，质控人员在质控过程中发现问题等可以通过实时发送弹窗消息的方式，反馈给当事医师，及时改正缺陷，对重复出现的问题及时反馈强调，避免问题重复出现；三级质控由质控科负责，质控专家对终末病案进行抽查质控。同时加强环节质控，及时干预缺陷的发生，从而提高出院记录质量[4]。3.2.3加强培训将新实施的《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》及《电子病历应用管理规范》作为医师培训的重要内容，针对出院记录书写缺陷内容进行专项培训，尤其将日间病历书写要求作为重点培训内容，直至医师掌握规范要求，病历书写的缺陷逐渐减少。医务部组织医务人员学习《侵权责任法》《医疗事故处理条例》等法律法规，严格按照国家的规定书写病案，有效保证出院记录的书写质量，避免发生不必要的医疗纠纷。3.2.4信息化利用在电子病历系统质控功能中增加电子质控点，在经常出错的地方如出院日期、生命体征、视力、眼压、眼别等地方设置提醒功能，有缺陷时医生书写的出院记录不能完成保存，起到督促医师完成出院记录书写完整性的作用。为保证整本病案中前后数据一致，医师可以通过共享的信息化平台调用，既节约了书写病历的时间，又保证数据的完整性和准确性。参考文献[1]常艳群,王红艺.山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)[S].山东.山东科学技术岀版社,2020:127-134.[2]陶春莲,徐新,陈丹霞英,等.提高出院记录书写质量的措施[J].中国病案,2011,11(7):22-23.[3]张喜雨,张晴晴,林炜炜.某眼科医院2014年出院患者疾病构成及帕累托图分析[J].中国病案,2016,17(8):69-71.[4]孙欣燕,孙冬梅,薛缪群,等.1647份首次病程记录缺陷分析及对策[J].中国病案,2019,20(5):11-13.[5]刘晓明,阮鹤瑞.终末病案出院记录缺陷分析与改进对策[J].中国病案,2015,16(8):21-24.[6]宋菲,曾跃萍,吕亚奇,等.某眼科医院病案内涵质量存在的问题及改进措施[J].中国病案,2021,22(6):3-5.[7]俞宏彬,郑振佺,梁江萍,等.6827份终末病案缺陷分析及改进措施[J].中国病案,2018,19(12):16-20.[8]王志娟,王美江,姜英姿,等.某眼科医院2018年21096份病案质量分析[J].中国病案,2019,20(11):3-5.[9]孙珊梅,刘克新,杨翔宇,等.出院记录质量专项检查问题分析及对策[J].中国病案,2012,13(8):12-13.(2022-02-10收稿...
