门静脉海绵状瘤胆管病诊治进展_邱秋.pdf

第一作者简介:邱秋,博士,副主任医师,研究方向:慢性肝病、急性胰腺炎等消化系统疾病研究。E-mail:360894544 通讯作者:李国均,副主任医师,研究方向:白血病等血液系统恶性疾病。E-mail:289689166 doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2023.01.024门静脉海绵状瘤胆管病诊治进展邱秋1,刘凯军2,李国均31.重庆市合川区人民医院消化内科,重庆 401520;2.陆军军医大学大坪医院消化内科;3.重庆市合川区人民医院血液内科【摘要】门静脉海绵状瘤胆管病(portal cavernoma cholangiopathy,PCC)为门静脉海绵状瘤继发的胆管形态结构异常,多见于肝外门静脉阻塞(extrahepatic portal venous obstruction,EHPVO)患者,其发病机制尚不完全明确,可能与胆道受压、缺血、炎症等有关。磁共振胰胆管造影是其首选检查方法,有症状者可给予内镜治疗、外科手术或介入治疗,但无统一的治疗标准。本文旨在对 PCC 的发病机制、临床表现、诊断、治疗方式等研究进展作一综述,以期提高临床医师对该病的认识。【关键词】门静脉海绵状瘤胆管病;发病机制;诊断;治疗中图分类号:R575.7文献标识码:A文章编号:1006-5709(2023)01-0114-04收稿日期:2021-08-05Advance in treatment and diagnosis of portal cavernoma cholangiopathyQIU Qiu1,LIU Kaijun2,LI Guojun31.Department of Gastroenterology,Peoples Hospital of Chongqing Hechuan,Chongqing 401520;2.Department of Gas-troenterology,Daping Hospital,Army Medical University;3.Department of Hematology,People s Hospital of Chongqing Hechuan,China【Abstract】Portal cavernoma cholangiopathy(PCC)refers to cholangiographic abnormalities secondary to portal cav-ernoma,which often occurs in patients with extrahepatic portal venous obstruction(EHPVD).Its pathogenesis is un-clear and may be related to bile duct compression,ischemia and inflammation.Magnetic resonance cholangiopancreatog-raphy is the first choice of examination.Symptomatic patients can be given to endoscopic treatment,surgery or interven-tional treatment,however,there is no consistent standard about treatment.This review aimed to summarize the research progress of pathogenesis,clinical manifestations,diagnosis and treatment methods about PCC for improving the clini-cians perception.【Key words】Portal cavernoma cholangiopathy;Pathogenesis;Diagnosis;Treatment门脉高压性胆病(portal biliopathy,PB)是指门静脉高压症继发的胆道系统异常,最早于 1992 年由 Sarin等学者提出,在肝外门静脉阻塞(extrahepatic portal venous obstruction,EHPVO)患者中较常见。之后相继有学者提出“肝外门脉性胆病”、“血管性胆病”等作为该疾病的命名。2013 年印度肝脏病研究协会提出,EHPVO 和门脉高压症后继发的门静脉海绵状瘤促使了胆管形态结构异常,主要为肝外胆道系统异常,包括肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊,伴或不伴一级和二级胆管异常,故建议更名为门静脉海绵状瘤胆管病(por-tal cavernoma cholangiopathy,PCC),该命名得到业内广泛认可1。虽然 EHPVO 的患者中有 80%100%会发生 PCC2,但严重程度不一,容易被临床医师忽视。鉴于目前关于 PCC 的临床研究较少,临床医师普遍对该病认识不深,故本文旨在对 PCC 的发病机制、临床表现、诊断、治疗方式等研究进展作一综述。1病因门静脉海绵状瘤的病因多样,包括高凝状态、骨髓增生性疾病、贝赫切特综合征、胰腺炎、肾盂炎等引起门静脉血栓后,继而形成门静脉海绵状瘤;肝硬化门静脉高压症并发门静脉血栓后形成的门静脉海绵状瘤相对少见,因为这类患者门静脉系统的血液淤积阻止了侧支的形成。另外,约 30%的门静脉海绵状瘤无明确病因。在发展中国家,儿童门静脉海绵状瘤患者的病因主要是新生儿脐 血败血症和 脱水继发的 门静脉血栓3。2发病机制PCC 的发病机制尚不完全明确,主要机制可能有三方面:一是胆道受压理论,门静脉血栓形成使门静脉进一步扩张,可直接压迫相邻的胆管,导致胆道部分阻塞,并且在门静脉海绵状瘤存在情况下,胆道静脉回流受阻引起位于胆管旁的 Petren 静脉丛和胆管周围的Saint 静脉丛淤血曲张,压迫胆管。PCC 患者中胆道受压导致胆管狭窄者约占 55%4。二是胆道缺血理论,门静脉海绵状瘤可致胆道静脉淤血、胆管小静脉血栓411胃肠病学和肝病学杂志2023 年 1 月第 32 卷第 1 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Jan 2023,Vol.32,No.1形成,进而胆道供血不足,引起胆管狭窄和纤维化5。三是胆管狭窄引起胆汁淤滞、胆汁中的结石性成分增加、胆囊壁的侧支循环使胆囊收缩性下降、门静脉血流量减少引起胆汁流量减少等原因进一步导致胆道结石形成3;胆道结石易并发感染,慢性炎症促使纤维组织增生,导致胆管壁僵硬、狭窄。以上三方面机制可能同时存在。根据门静脉减压治疗后形态结构异常能否逆转,PCC 的胆管异常分为可逆性异常改变和不可逆性异常改变两类,可逆性异常改变包括较浅的胆管压迹和胆管壁凹凸不规则、伴上段扩张的胆管平滑性狭窄和管腔充盈缺损,这些改变是 Saint 静脉丛和蛇形曲张的侧支静脉压迫胆管的结果6。不可逆性异常改变包括僵硬性狭窄、成角畸形和胆管扩张。僵硬性狭窄通常是由于胆管局部缺血引起,胆管由肝动脉供血,伴行的肝动脉血栓形成和门静脉血栓引起的胆道毛细血管网损伤可致胆管缺血。在门静脉血栓基础上形成门静脉海绵状瘤可能需要 1 周 1 年,随着时间的推移,门静脉海绵状瘤可能变成“实体瘤样海绵状瘤”,即包含多个侧支静脉的纤维化肝门区肿块,实体瘤样海绵状瘤包裹胆管可引起胆管成角畸形7。3临床表现大多数 PCC 患者处于无症状期,77%100%的PCC 患者无临床症状4,但有早期胆管形态异常,表现为胆管壁不规则,呈锯齿状、波浪形或扇形,胆管壁上有光滑的结节,呈螺旋状或伴狭窄的压迹以及胆管和肝管中有充盈缺损等。无症状期可能会持续数年,儿童患者大部分到成年才出现症状。只有 5%38%的 PCC 患者有症状,且有明显的胆管形态异常,包括胆管扩张、胆管和肝管的成角畸形、胆管移位、狭窄和肝内胆管瘤样扩张等8,胆管壁钙化是罕见的异常改变9。患者可出现由胆囊炎、胆管炎和/或胆道梗阻引起的腹痛、黄疸、发热等症状10。胆道梗阻的临床表现差异很大,大多数患者呈复发性和进行性的特点,通常需要反复住院治疗。在病程后期,PCC 会出现明显的胆管狭窄,包括较长(2 cm)或多灶性的狭窄。Dhiman 等11研究显示,PCC 出现临床症状的危险因素为年龄较大、门脉高压症病程较长、并发胆总管和胆囊结石与存在肝功能异常。有研究者提出 PCC可分为四期7,期为临床前期,有门静脉海绵状瘤,无胆道形态异常、肝功能异常、临床症状和并发症;期为无症状期,有轻度胆道形态异常、肝功能正常或轻度异常,无临床症状和并发症;期为有症状期,有明显胆道形态异常、肝功能异常、临床症状,无并发症;期为并发症期,有明显胆道形态异常、肝功能异常、临床症状、并发症。Llop 等12观察了 45 例慢性门静脉血栓患者,PCC 患者占 80%(期 3 例、期 7 例和期 26 例),在平均随访 37 个月时,未观察到从期或期进展至期的情况,41%的期 PCC 患者出现胆道梗阻症状,而 期 PCC 患者在随访期间仍无症状。该研究提示,当 EHPVO 继发 PCC 后,临床症状不会随时间推移出现较大变化,研究者认为临床表现主要与胆道狭窄的部位和程度相关。4辅助检查4.1实验室检查血生化检验常显示血清碱性磷酸酶升高,需注意该指标在儿童中提示胆道疾病的特异性较差;另一异常指标为血清胆红素升高,提示存在缓慢发作的微胆道阻塞或与脾大相关的溶血,胆红素升高往往在评估患者门脉高压症的其他症状时被偶然发现3。4.2腹部超声彩色多普勒超声检查对于 PCC 的诊断价值较小,但对于评估门静脉海绵状瘤是一种较好的影像学方法13,表现为肝门部闭锁或再通的门静脉伴大量蛇形迂曲血管团块。超声对于观察胆囊壁周围和壁内的静脉曲张有优势,表现为在增厚的胆管壁内侧支形成,还可以观察到胆管扩张和结石、肝实质、是否伴随门体侧支循环及脾肿大。不足之处是超声在胆总管的观察方面存在局限性,尤其是对十二指肠降段观察效果欠佳,更无法区分胆管狭窄原因是由于侧支循环压迫还是胆管缺血所致。4.3磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholan-giopancreatography,MRCP)磁共振成像在描绘门静脉系统和胆道病变方面优于超声检查,有助于发现门静脉血栓形成的原因如胰腺炎等,可以较清楚地观察胆管旁的侧支循环,还可排除胆道恶性肿瘤。由于MRCP 的非侵入性和无辐射,具有进一步可视化门静脉系统的优势,已成为首选的检查方法14。在 PCC的初次评估中使用 MRCP 结合门静脉造影以评估胆道异常和门静脉解剖结构,有助于选择最佳的治疗方法4。4.4 逆 行 胰 胆 管 造 影 术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)虽然 ERCP 是诊断 PCC 胆道异常的金标准,但实际工作中,ERCP 正在被超声和 MRCP 取代,原因是 ERCP 具有侵入性,有发生出血、穿孔等并发症的风险,不能重复检查以进行比较。相比之下,超声和 MRCP 是非侵入性的,提供可比较的胆道图像,并具有进一步可视化门静脉系统的优势。ERCP 的治疗价值大于其诊断价值。4.5超声内镜超声内镜在 PCC 诊断中的作用正在探索中15,其可以评估胆道狭窄、扩张和结石,尤其是511胃肠病学和肝病学杂志2023 年 1 月第 32 卷第 1 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Jan 2023,Vol.32,No.1可以显示胆管周围静脉侧支,门脉海绵状瘤在超声内镜下表现为肝外胆道内和/或周围的多个血管通道。当无法行 MRCP 时,超声内镜可作为一种替代检查手段。5治疗无症状期 PCC 患者无需积极干预,由于这类患者有轻度胆管形态异常,且呈渐进性发展,因此需要对胆管异常变化的类型和严重程度及肝功能进行长期随访评估,腹部超声是随访常用的检查手段。有症状期PCC 患者