慢性病专科门诊在糖尿病患者随访管理中的效果评价_何贤松.pdf

中国公共卫生管理2023年2月第39卷第1期Chin.J of PHM.Feb.2023 Vol.39 No.12型糖尿病可以导致心脑血管疾病、肾脏疾病等多种疾病，是威胁人类健康的主要杀手之一，同时也给家庭和社会带来了严重的经济负担1。世界卫生组织公认社区卫生服务是控制2型糖尿病等慢性病的有效举措2。我国基本公共卫生服务项目包括2型糖尿病患者的社区综合管理。目前，糖尿病患者随访管理模式基本是由驻村医师入村入户完成患者的管理服务，该模式虽然取得了一定的成效，但仍存在患者依从性低、血糖控制率差、未采取任何措施控制病情等问题。为了提高患者的随访管理质量，临海市从2017年开始探索开设慢性病专科门诊，将诊疗和患者随访管理结合起来。慢性病专科门诊不仅承担对糖尿病患者的诊断和治疗，还担慢性病专科门诊在糖尿病患者随访管理中的效果评价何贤松1，林飞1，蒋馨逸1，唐振闯21.临海市疾病预防控制中心，浙江 临海 317000；2.农业农村部食物与营养发展研究所摘要：目的评估慢性病专科门诊在糖尿病患者随访管理中的效果。方法选择慢性病专科门诊随访管理（门诊随防组）和入户随访（门诊随防组）的糖尿病患者作为调查对象，通过调查患者的基本情况、糖尿病相关知识知晓情况、自我效能、自我管理行为，评价慢性病专科门诊在糖尿病患者随访管理中的效果。结果随访管理后，慢性病专科门诊随访组对正常的血糖值范围、糖尿病知识等的知晓率高于入户随访组（P0.05）；慢性病专科门诊随访组糖尿病自我效能感量表（PDSMS）总分高于入户随访组（P0.05）；慢性病专科门诊随访组运动、血糖监测、药物和总得分均高于入户随访组（P0.05）。结论慢性病专科门诊随访是对基本公共卫生服务患者管理模式的进一步优化，有助于提高糖尿病患者的管理效果。关键词：慢性病专科门诊；2型糖尿病；随访管理中图分类号：R197.1文献标识码：B文章编号：1001-9561（2023）01-0101-04DOI:10.19568/ki.23-1318.2023.01.0024Effectiveness evaluation of chronic disease specialist outpatientdepartment in follow-up management of diabetes patientsHE Xiansong*,LIN Fei,JIANG Xinyi,TANG Zhenchuang*Linhai Center for Disease Control and Prevention,Linhai,Zhenjiang 317000,ChinaAbstract Objective:To evaluate the effectiveness of chronic disease specialist outpatient department in the follow-upmanagement of diabetic patients.Methods The diabetic patients in the follow-up management(follow up growp)ofchronic disease specialist outpatient department and in-home follow-up(in-home follow up froup)were selected as thesubjects of the survey,and the effect of chronic disease specialist outpatient department in the follow-up management ofdiabetic patients was evaluated by investigating the basic conditions,diabetes-related knowledge awareness,self-efficacyand self-management behaviors of the patients.Results After the follow up management,the knowledge rate of normalblood glucose value range,knowledge of diabetes were higher in the follow-up management of chronic disease specialistoutpatient department group than in the home follow-up group(P0.05);the total PDSMS score was higher in thefollow-up management of chronic disease specialist outpatient department group than in the household follow-up groupP0.05).Exercise,glucose monitoring,medication and total score were higher in the chronic disease specialistoutpatient department follow-up group than in the household follow-up group(P0.05).Conclusion Chronic diseasespecialist outpatient follow-up is a further optimization of the basic public health service patient management model andhelps to improve the management of diabetic patients.Keywords:chronic disease specialist outpatient department;type 2 diabetes mellitus;follow-up managemen作者简介：何贤松（1986），男，主管医师；研究方向：慢性病防治通信作者：唐振闯，E-mail： 公共卫生服务 101中国公共卫生管理2023年2月第39卷第1期Chin.J of PHM.Feb.2023 Vol.39 No.1负着门诊随访、健康教育和社区责任医生的签约服务等任务。本研究旨在对慢性病专科门诊在糖尿病防治中的作用进行科学评估，为进一步的推广应用提供数据和理论支持。1对象与方法1.1研究对象按方便取样的原则选择 2018 年13月在临海市4个镇卫生院慢性病专科门诊随访的286名糖尿病患者纳入慢性病专科门诊随访组，从慢性病专科门诊所在的4个镇中各随机抽1个村共304名糖尿病患者纳入入户随访组。1.2研究方法1.2.1随访管理由临床医生、护士、公共卫生管理人员组成随访管理团队，根据浙江省基本公共卫生服务规范浙江省2型糖尿病社区综合防治健康管理工作规范，对慢性病专科门诊随访组和入户随访组的糖尿病患者进行随访管理。慢性病专科门诊设有诊疗室和随访管理室，患者诊疗结束后到随访室进行糖尿病相关知识健康宣教和随访管理工作。入户随访组由同一管理团队每月定期入户完成随访和诊疗工作。随访管理前用问卷进行基线调查，随访管理1年后对患者再次进行调查。所有患者均知晓本研究并签署知情同意书。1.2.2问卷调查采用自制问卷调查患者的年龄、性别、学历、家庭收入、糖尿病病程、家族史等基本信息。采用糖尿病患者基础知识测评问卷调查患者的知识水平，题目为判断题，答案包括正确、错误和不知晓，回答正确的为知晓，答错或者勾选不知晓的为不知晓。采用Wallston等5编制的糖尿病自我效能感量表（PDSMS）调查患者的糖尿病相关信念，共8个条目，每个条目采用李克特 5 级计分法，选项从“完全不同意”（1 分）到“完全同意”（5分），其中条目1、2、6、7采用反向计分，得分越高表示自我效能感越强。采用中文版糖尿病患者自我管理行为调查患者的行为改变，共11个条目，其中10个条目为正向题，1个条目为反向题，每个条目按 07 分 8 级计分，总分077分，分别反映普通饮食、特殊饮食、运动、血糖监测、足部护理、药物等6个方面内容，总分越高提示自我管理行为越好。1.3统计学方法应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，定量资料以均数标准差（xs）表示，两组间比较采用独立样本均数t检验；定性资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用2检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者基本情况本次共调查590例，其中入户随访组调查304例，占51.5%，慢性病专科门诊随访组调查286例，占48.5%。入户随访组平均年龄（67.311.2）岁，慢性病专科门诊随访组平均年龄（65.713.4）岁，两组患者年龄比较差异无统计学意义（t1.557，P0.05）。两组患者在性别、学历、家庭收入、糖尿病患病病程、家族史、吸烟和饮酒上的分布差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。2.2随访管理前后两组患者糖尿病知识知晓情况随访管理前，对两组患者糖尿病知识知晓情况比较，差异无统计学意义（P0.05）。随访管理后，慢性病专科门诊随访组对正常的血糖值范围、糖尿病知识的知晓率高于入户随访组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。2.3随访管理前后两组患者PDSMS评分情况随访管理前，两组患者PDSMS总分以及各项目得分比较差异均无统计学意义（P0.05）。随访管理后，慢性病专科门诊随访组PDSMS总分高于入户随访组（P0.05）。见表3。2.4随访管理前后两组患者自我管理行为宣教情况随访管理前，两组患者自我管理行为比较差异项目性别男女学历小学初中高中家庭收入1万元15万元510万元10万元糖尿病患病病程25年610年10年有家族史吸烟饮酒入户随访组122（40.13）182（59.87）142（46.71）116（38.16）46（15.13）43（14.14）113（37.17）109（35.86）39（12.83）110（36.18）109（35.85）85（27.96）67（22.04）70（23.03）124（40.79）慢性病专科门诊随访组109（38.11）177（61.89）134（46.85）125（43.71）27（9.44）38（13.29）102（35.66）93（35.52）53（18.53）107（37.41）97（33.92）82（28.67）60（21.00）62（21.68）109（38.11）2值0.1094.9693.7240.1780.0450.0860.337P值0.7410.0830.2930.9150.8310.7690.562表1两组患者基本情况单位：例（%）102中国公共卫生管理2023年2月第39卷第1期Chin.J of PHM.Feb.2023 Vol.39 No.1糖尿病知识正常血糖范围对糖尿病的认知监测糖化血红蛋白的必要性与目的关于低血糖的认识与防治糖尿病患者运动的目的和意义降糖药物的正确使用糖尿病的正确饮食注意事项血糖自我监测的时间与频次糖尿病患者定期做什么检查关于漏服药物或者漏打胰岛素的补救措施随访管理前入户随访组131（43.09）162（53.29）98（32.24）80（26.32）200（65.79）237（77.96）181（59.54）145（47.70）198（65.13）167（54.93）专科门诊随访组138（48.25）142（49.65）86（30.07）80（27.97）212（74.13）235（82.17）176（61.54）146（51.05）180（62.94）168（58.74）2值1.3800.6420.2290.1292