慢性心力衰竭患者营养不良的...及风险预测模型的构建和验证_姚慧.pdf

*参 考 文 献 ，（），（）：中华医学会外科学分会，中华医学会麻醉学分会加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（版）中国实用外科杂志，（）：，：，（）：刘欢，宁宁，田永明出院准备度护理研究新进展中国实用护理杂志，（）：汪静，侯安萍髋关节置换患者出院准备度与自我效能的关系分析当代护士（下旬刊），（）：王小琳，罗仕兰，周世群，等系统性出院指导对冠状动脉支架置入术后患者院外服药依从性的影响重庆医学，（）：，（）：陈杏，赵体玉，刘莉，等产妇出院准备度量表的汉化及信效度 研究护理研究，（）：王冰花，汪晖，杨纯子中文版出院指导质量量表的信效度测评中华护理杂志，（）：邱楚瑾，冯先琼，曾继红，等白内障日间手术患者出院指导质量与出院准备度及出院后健康结局的相关性研究中国护理管理，（）：王芳，袁丽骨质疏松症患者出院准备度与社会支持的相关性分析护理管理杂志，（）：张丹，李晓波加速康复外科理念下胃癌术后患者出院准备度与出院指导质量调查广西医学，（）：王璐撰写积极心理日志对原发性肝癌病人抑郁和生活质量的影响护理研究，（）：唐高萍，朱松能，朱清文，等出院准备计划在结核病患者出院准备度及出院指导质量中的影响当代护士（中旬刊），（）：张英，郭敬，杨凤霞，等 理念下护理健康教育路径在腹腔镜肝叶切除围手术期的应用昆明医科大学学报，（）：罗鸿萍，王婷，李蓉蓉多模式全程化健康教育在肝脏外科快速康复中的应用腹部外科，（）：本文编辑：王 萍 樊 玲 工作单位 山东省聊城市退役军人医院重症医学科聊城作者简介 姚慧，女，本科，主管护师收稿日期 调查分析慢性心力衰竭患者营养不良的危险因素分析及风险预测模型的构建和验证姚慧 韩瑞英 张庆梅 王延芳 穆淑新 摘 要 目的 分析慢性心力衰竭患者营养不良的危险因素及构建风险预测模型，并对模型预测效果进行验证。方法通过便利抽样法，选取 年 月 年 月聊城市退役军人医院收治的慢性心力衰竭患者 例作为研究对象，根据简易营养评估精法（）将其分为营养正常组（）和营养不良组（）。通过多因素 回归分析营养不良的危险因素，构建并验证风险预测模型的应用价值。结果 年龄（）、吸烟（）、心功能分级（）以及 反应蛋白（）是慢性心力衰竭患者营养不良的独立危险因素（），风险模型：（）。模型曲线下面积为，敏感度为，特异度为，为，最佳临界值为。通过对 例患者对该模型进行验证，发现该模型的敏感度为（），特异度为（），准确度为（）。结论该研究中营养不良风险预测模型具有较高预测效果，能够帮助医护人员进行营养不良风险评估，为预防性干预提供参考。关键词 慢性心力衰竭；营养不良；危险因素；风险预测模型 营养不良指的是机体营养需求与营养摄入之间失衡，对机体主要器官组织造成不良影响的一种综合征。慢性心力衰竭发生之后，胃肠道黏膜细胞会受到损害并脱落，而且部分细胞存在缺血、缺氧情况，进而造成胃肠道淤血，使得消化酶分泌量明显减少，因而易出现营养不良，且以蛋白质能量营养不良型为主。李文静等的研究结果显示，老年人营养风险指数（）、年龄（）是增加慢性心力衰竭患者死亡风险的影响因素。目前，评估慢性疾病患者营养状态的常用客观工具包括营养指数以及控制营养状况评分等，操作简便，评估结果明显高于单一评价指标。但临床上评价慢性心力衰竭营养状态的工具相对较少，尤其缺乏特异性较高的评估方法。本研究分析慢性心力衰竭患者营养不良的危险因素并构建风险预测模型，对，模型预测效果进行验证，旨在筛选营养不良高风险患者并为其提供针对性干预措施，为临床治疗及护理提供参考依据，以期降低慢性心力衰竭患者的病死率。现将研究报道如下。对象与方法 研究对象通过便利抽样法，选取 年 月 年 月聊城市退役军人医院收治的慢性心力衰竭患者 例作为研究对象，选取 年 月 月收治的 例慢性心力衰竭患者对模型进行验证。纳入标准：（）均符合临床诊断标准；（）年龄在 岁以上；（）病历资料齐全；（）意识清楚，均可有效沟通；（）患者及家属对本次研究知情同意，并自愿签署知情同意书。排除标准：（）放弃治疗或者院内死亡者；（）合并癌症、肺结核、甲亢或者严重肺部疾病、肝肾功能障碍；（）进行心脏再同步治疗；（）转院患者。本研究经医院伦理委员会批准同意。方法 观察指标由专人通过医院电子病历系统收集患者的实验室指标等详细资料，包括人口学资料、基础疾病史（糖尿病、高血压、高血脂）、心功能分级、水肿、总蛋白、血红蛋白、反应蛋白等。入院 内抽取患者静脉血 ，检测患者的总蛋白、血红蛋白、反应蛋白水平，检测结果通过查询电子病历收集。营养状况评估方法患者入院后 内由专人通过简易营养评估精法（）进行评估，包括 个方面内容，分别为进食减少因素、活动能力、急性疾病、体重丢失情况、体质量指数以及精神神经疾病，最高分为 分，其中 分为营养状况良好，分为有营养不良风险或者存在营养不良，将 评分为 分者纳入营养正常组（），将 分者纳入营养不良组（）。统计学方法 使用 软件进行数据处理，计量资料使用均数标准差（）表示，计数资料以例和百分比例（）表示，通过多因素 回归分析对营养不良风险因素进行筛选，构建并验证风险预测模型，绘制受试者工作特征曲线对营养不良风险模型进行预测。表示差异有统计学意义。结果 慢性心力衰竭患者营养不良的单因素分析年龄、水肿、吸烟、心功能分级、反应蛋白以及总蛋白是慢性心力衰竭患者营养不良的重要影响因素（）；糖尿病、高血压、职业、婚姻状态等其余指标对慢性心力衰竭患者的营养不良无明显影响（），见表。表 慢性心力衰竭患者营养不良的单因素分析 项目营养正常组（）营养不良组（）检验统计量 值年龄 岁（）（）（）（）性别 男（）（）女（）（）受教育程度 初中及以下（）（）高中及以上（）（）水肿 有（）（）无（）（）收缩压 舒张压 心功能分级 级级（）（）级级（）（）高血压 有（）（）无（）（）糖尿病 有（）（）无（）（）高血脂 有（）（）无（）（）吸烟 有（）（）无（）（）反应蛋白（）（）（）（）（）总蛋白（）（）（）（）（）职业 农民（）（）工人（）（）其他（）（）婚姻状态 已婚（）（）其他（）（）慢性心力衰竭患者发生营养不良的多因素分析 将年龄、水肿、吸烟、心功能分级、反应蛋白以及总蛋白作为自变量，并进行赋值，赋值情况见表。将营养不良作为因变量进行多因素 回归当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）分析。结果显示，年龄、吸烟、心功能分级以及 反应蛋白是慢性心力衰竭患者营养不良的独立危险因素（），见表。表 自变量赋值自变量 指标 赋值年龄 岁；吸烟有；无心功能分级级级；级级 反应蛋白（）；水肿有；无总蛋白（）；表 慢性心力衰竭患者发生营养不良的多因素分析 指标回归系数标准误值 值 值 年龄 吸烟 心功能分级 反应蛋白 常数项 慢性心力衰竭患者营养不良风险模型构建及预测 将患者的年龄（）、吸烟（）、心功能分级（）以及 反应蛋白（）作为协变量，得出营养不良风险模型：（）。该模型受试者工作特征曲线下面积为，敏感度为，特异度为，为 ，最佳临界值为，见图。图 营养不良风险预测模型受试者工作特征曲线图 慢性心力衰竭患者营养不良风险预测模型验证 将 年 月收治的 例患者作为验证组进行验证，例患者中实际发生营养不良 例（）；该模型判断营养不良 例，漏诊 例，误诊 例；该模型判断营养不良的敏感度为（），特异度为 （），准确度为（），见表。表 营养不良风险模型判断结果与实际结果对照例风险模型实际结果营养不良营养正常合计营养不良营养正常合计 讨论 慢性心力衰竭患者营养不良现状营养是心肌收缩力和维持心脏效率的主要能量来源，尽管许多研究提供了营养干预对慢性心力衰竭患者有益的证据，但这些影响仍不完全清楚。营养不良在慢性心力衰竭患者中较为常见，如张诗宇的研究中发现，例老年慢性心力衰竭患者中营养正常者仅占，营养不良及潜在营养风险者占，这低于本研究中的（），可能与张诗宇的研究中所选样本均为老年患者有关。营养不良容易导致慢性心力衰竭患者出现胃肠道水肿、炎症激活和吸收不良，患者常见的营养状况受损主要表现为营养缺乏和肌肉减少，有时会发展为恶病质，一旦病情进入至恶病质，病情往往难以逆转。在高营养风险的慢性心力衰竭住院患者中，与标准医院食物相比，个体化营养支持降低了病死率和主要心血管事件的风险。因此，通过正确使用营养风险工具进行充分评估是减少营养不良风险的基石，及早发现营养不良高危患者，并及时采取针对性的干预措施是改善其营养状态及预后的关键环节。慢性心力衰竭患者营养不良的危险因素分析 本研究结果显示，年龄、吸烟、心功能分级以及 反应蛋白是营养不良的独立危险因素。本研究中，有吸烟史者的营养不良发生风险为无吸烟史患者的 倍。研究指出，尼古丁会增加患者饱腹感且抑制饥饿感，进而使得食物摄入量减少，造成营养摄入不足；而且慢性心力衰竭患者的能量消耗水平较高，吸烟会导致其静息代谢率提高，从而增加营养不良发生风险。老年人身体功能逐渐降低，容易出现衰弱，而营养不良与衰弱相互作用，且二者之间互为因果关系；同时，慢性心力衰竭患者多存在胃肠道水肿、静脉淤血以及肝肿大等症状，对患者食物摄入及吸收造成不良影响，从而造成营养不良。反应蛋白为临床中常见炎性标志物，当机体出现炎症反应时，血清 反应蛋白水平会显著升高。慢性心力衰竭又被视为全身性炎症疾病，炎症反应状态不仅降低了患者的食欲，减少了患者食物摄入，还增加了患者的能量消耗，从而增加了营养不良风险。研究指出，慢性心力衰竭患者心功能分，级与营养状态关联密切，分级越高则营养不良发生风险越高。本研究中，心功能分级为级级者，其营养不良发生风险为级级的 倍。随着心功能降低，患者的体力活动明显受限，进而引起代谢率降低，但受到疾病、炎症反应等的影响，机体代谢往往处于高水平，从而增加了营养不良风险。慢性心力衰竭患者营养不良风险预测模型构建及验证 将患者的年龄（）、吸烟（）、心功能分级（）以及 反应蛋白（）作为协变量，得出营 养 不 良 风 险 预 测 模 型：（）。经过绘制受试者工作特征曲线对营养不良风险预测模型进行预测发现，模型最佳临界值为，即当患者营养不良风险预测模型评分 分时，表明患者可能存在营养不良或者营养不良风险；该模型曲线下面积为，特异度为，说明该模型的预测效能较高。经过对 例患者使用营养不良风险预测模型验证发现，模型的敏感度为，特异度为，准确度为，实际预测效果满意，可以在患者住院初期进行筛查，以及时发现发生营养不良高风险患者。小结综上所述，本研究通过多因素综合构建的营养不良风险预测模型具有较高的预测效能，能够帮助医护人员进行营养不良风险评估，为预防性干预提供参考。不过本研究亦存在局限性，为方便研究者开展营养状态风险筛查，所采用的因素均为易获得指标，并未纳入主要照顾者、心理以及社会经济等其他方面的因素；另外，本研究属单中心研究，因而样本量有限，未来可进行大规模及多中心研究，以修正预测模型，从而强化其准确性。参 考 文 献，：，（）：李海英，王艳艳，李雅丹，等住院老年慢性心功能不全患者营养状态对于短期不良预后的预测价值浙江医学，（）：，？，（）：李文静，李树仁，孙明超，等老年人营养风险指数预测住院慢性心力衰竭患者的预后研究中国全科医学，（）：，（）：中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会，等中国心力衰竭诊断和治疗指南 中华心血管病杂志，（）：，：（），（）：张诗宇老年慢性心力衰竭患者营养现状调查及影响因素分析锦州：锦州医科大学，（）：，：，（）：，：，（）：徐境苹，陈丁源营养风险筛查和个体化营养支持应用于老年慢性心力衰竭患者对心功能的影响中国食物与营养，（）：李伟，王义围，王淼，等肠内营养对老年慢性心衰患者营养状态及胰岛素样生长因子、反应蛋白及白介素 的影响实用医学杂志，（）：罗丹，王贤恩老年心力衰竭患者肠内营养治疗与炎症因子和心功能的关系临床与病理杂志，（）：，（）：，：？，（）：本文编辑：王 萍 樊 玲当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）