慢性心力衰竭患者运动依从性的研究进展_孙爱萍.pdf

367Nursing Practice and Research,Feb.2023,Vol.20,No.3护理实践与研究 2023年2月第20卷第3期【摘要】运动是改善慢性心力衰竭患者健康结局的重要手段，坚持长期规律的运动可使患者的心功能、运动耐受和生活质量进一步提高，减少再入院率和病死率。本文对运动依从性现状、测量工具、影响因素及干预方法进行综述，以期为提高慢性心力衰竭患者运动依从性提供参考。【关键词】慢性心力衰竭；运动；依从性；护理；综述中图分类号R473.5 文献标识码ADOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.03.011慢性心力衰竭患者运动依从性的研究进展基 金 项 目：宁 夏 回 族 自 治 区 自 然 科 学 基 金（编号:2022AAC03514）作者单位：750000宁夏银川市，宁夏医科大学护理学院（孙爱萍，王斐，申颖）；宁夏医科大学总医院（丁雯）第一作者：孙爱萍，本科（硕士在读），护士通信作者：丁雯，硕士，主任护师，硕士研究生导师孙爱萍王斐申颖丁雯慢性心力衰竭（CHF）是多种慢性心血管疾病的终末阶段1，患者多处于活动耐力不足、肌肉无力及生活质量下降的状态2。据统计，全球心力衰竭患者人数高达3700万例，我国患者超过450万例，呈持续增长趋势，且具有较高的病死率3-4，因此采取有效的措施延缓疾病进展十分必要。目前心脏康复是治疗 CHF 的重要措施之一，以运动为基础的心脏康复已成为 CHF 患者有效的二级预防措施5。临床实践指南将心脏康复计划列为慢性心力衰竭管理中类 A 级推荐6。研究显示，CHF 患者的运动效果和临床结局与依从性相关，患者依从性越高，则运动耐力越好，生活质量越高7。回顾国内外 CHF患者的平均运动依从性为 59%8-9，运动依从性低的问题亟待解决。因此，本文将从运动依从性现状、测量工具、影响因素、干预措施方面进行综述，以期为医护人员开展运动康复，提高患者运动依从性提供参考。1运动依从性现状世界卫生组织（WHO）将依从性定义为：患者保持自身行为与医护人员建议一致的程度10。2008年美国学者11提出以百分比的方式表示依从性,目前的研究以达到运动康复计划的 80%为运动依从性良好的判断标准12。CHF 具有病程长、迁延难愈的特点13，许多 CHF 患者长期坚持运动的情况较差，依从性较低，很大程度上限制了运动耐力与心功能的恢复14。研究运动训练对心力衰竭患者病死率影响的最大试验之一是 HF-action 试验15。将82 个中心的 2331 名心力衰竭患者分配到运动训练组和常规护理组。结果发现运动训练对 CHF 患者的全因死亡率或住院率无显著影响，而出现该结果的一个关键因素是对训练干预的低依从性，只有大约40的患者运动依从。波兰一项横断面研究调查了475 名住院患者的非药物依从性水平，结果显示随访预约和药物治疗的依从性最高，运动的依从性水平最低16。在我国，梁素娥17调查了北京市昌平区 82 名老年 CHF 患者，发现在服药依从率、运动依从率、饮食依从率以及检查依从率中，服药依从率最高（78.05%），运动依从率最低（60.98%）。学者顾君18在 2019 年调查了江苏常州市的 192 名CHF 患者，发现仅 55.21%的患者对常规运动训练完全依从。可能受到不同地区之间文化、经济、教育水平等的影响，CHF 患者的运动依从性存在差异，但总体上我国 CHF 患者运动依从性相对较低。运动依从性是评估锻炼干预效果和最终解决健康差异的关键，对于量化运动是不可或缺的。Harwood 等19等的研究发现 2019 年之前心力衰竭运动干预研究中只有 23%的干预措施进行了运动依从性的测量和报道。从目前阶段来看，运动依从性在心血管疾病患者病情长期管理中有着巨大的前景和潜力，值得进一步探索。2测量工具2.1计步器、加速度计Bernocchi 等20通过一项多中心的随机对照试验，观察每周两次计步器的数据，了解慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者步行锻炼的依从性。目前国内研究也多用计步器测量患者步行活动。该仪器内置传感器通过上下振动记录步数，放置位置不同对步数记录无影响，但仅可测量患者的步行运动，对速度较慢的步行难以准确计算，也无法识别与测量患者的其他活动锻炼。此外，在Andrade等21的研究中，使用加速度计对 CHF 患者的身体活动与久坐行为进行了客观测量。为了使数据有效，患者必须将该装置戴在主要活动部位上每天至少 10 h，368Nursing Practice and Research,Feb.2023,Vol.20,No.3护理实践与研究 2023年2月第20卷第3期持续 3 d。与计步器相比，加速度计可以提供活动强度和频率等信息，更能反映人体真实活动情况，但对患者上下坡或楼梯动作的测量准确度较差22。研究显示，CHF 患者静息代谢率较低，活动能量消耗较大，当与健康人参与相同强度的运动时，CHF 患者的加速度数值偏高。因此，未来需研究制定 CHF患者的运动强度临界值，便于医护人员准确评估其运动情况。Zores 等23和 Sharma 等24的研究均表示通过移动健康技术可以促进患者心脏康复的依从性。但目前没有临床指南为基础，也没有数据审核机构，且记录的患者体征数据与卫生信息系统不互通，不利于数据的整合与分析，阻碍了信息的流通。随着数字化技术的发展，移动健康相关技术应与医疗机构合作，重视患者特征指标检测，并添加及上传医疗数据记录。CHF 患者就诊时，医生可直接查阅体征变化，为病因诊断提供依据，以利于患者发生紧急情况时增加抢救机会。2.2运动百分比、运动量和运动分数在 Babbitt 等25的研究中，依从性被概念化为3 种不同的测量方式，全面衡量运动依从性。第 1种测量依从性的方法，即运动百分比，是通过计划运动的周数除以患者实际完成运动计划的周数来计算。测量运动依从性的第 2 种方法，即运动量，是通过计算患者完成运动的总分钟数来测量，花费更长时间完成运动的患者获得更高的运动量分数。为了说明患者完成运动训练计划所花费的时间，创建了第 3 种测量依从性的方法，即运动分数，计算方法为总运动分钟数（运动量）除以患者完成计划所用的实际周数。研究中，收缩压与运动量（总分钟数）呈正相关；高密度脂蛋白胆固醇与运动得分呈正相关。研究者通过三种不同测量公式简单量化了运动依从性，计算简单快捷，可用于评估心力衰竭患者运动干预措施的依从性与有效性。建议未来的研究应继续准确量化依从性，如将运动周数这一变量改为运动天数或时数，是否可以使运动依从性测量更准确。2.3心力衰竭依从性问卷2003 年美国学者 Evangelista 等26编制了心力衰竭依从性问卷，用于评估心力衰竭患者对治疗计划的依从状况，包括 6 个方面的依从行为：遵守医疗预约、服用药物、遵守饮食建议、定期锻炼、戒烟和戒酒。问卷采用 Likert4 级评分法（“0”表示“没有难度”，“3”表示“难度很大”），得分越高，表明患者对治疗或专业建议的依从性越好。问卷 Cronbachs 平均为 0.68。该项研究收集了140 例患者的数据，发现在饮食与运动中老年患者比中青年患者的依从性更高。在 70 例老年患者中，51%的患者表示在运动依从性方面有一定困难。该问卷调查了 6 个方面的依从性，但对运动依从性的测量仅为过去一周按照医生的指示锻炼的次数，且问卷内部可靠性较低，验证样本量较少，需进一步扩大样本量验证问卷的可行性与适用性，国内尚未见使用。2.4医疗结果特异性依从量表（MOSSAS）医疗结果特异性依从量表27用于评估高血压、糖尿病及心力衰竭等常见慢性病二级预防行为的依从性，评估的行为内容包括：服用处方药、定期锻炼、减少饮酒、停止或减少吸烟、遵循低盐饮食、遵循低脂肪饮食、监测体重。MOSSAS 要求患者回忆入院前4个星期的行为状况，采用Likert6级评分法，从“没有时间（0）”到“所有时间（5）”,Cronbachs 为0.78。将这7种行为中的每一种进行二分类，将“所有时间”和“大多数时间”归为“坚持”，而其他的选项都为“不坚持”。该研究对 2125 名患有慢性疾病（高血压、糖尿病、心肌梗塞、心力衰竭）患者进行了为期 4 年的纵向研究，结果显示依从性与健康结局的关系比通常认为的更复杂。2019 年美国 Athar 等28在医疗结果特异性依从性量表基础上形成了 MOSSAS-3HF,评估心力衰竭患者的药物、低钠饮食及每日监测体重的依从性。目前该量表在国外的应用相对较多，评估慢性病整体的依从行为，但无法对 CHF 患者的运动依从性进行针对性评估。3影响因素3.1患者自身因素3.1.1人口学因素人口学因素包括年龄、性别、文化程度。Bustamante 等29调查了 421 例心血管疾病患者参加心脏康复的情况,结果显示年龄 50 岁的患者心脏康复的依从性较 1750 岁的患者高。年轻人忙于工作,参与心脏康复的时间有限,不重视心脏康复,年龄较大的患者有更多的时间关注自己的健康问题，这可能是其依从性高于年轻人的原因。国内一项回顾性研究结果不同于国外，国内研究发现30年龄越大，参与心脏康复越不积极，依从性越差。年龄较大患者依从性低的原因可能是身体机能减退且合并其他疾病而导致心脏康复获益不如年轻患者明显。另外，在一项定性研究31中，Cewers等研究者通过半结构式访谈，发现女性患者的运动依从性低于男性。另一项心脏康复的 meta 分析32中纳入了 26 项研究，其中 10 项研究的研究对象是369Nursing Practice and Research,Feb.2023,Vol.20,No.3护理实践与研究 2023年2月第20卷第3期心力衰竭患者，结果显示目前心脏康复在女性心力衰竭患者中的实施率较低。未来对女性 CHF 患者在运动康复中的阻碍因素值得进一步探索。此外，Klompstra 等33的研究招募了154名心力衰竭患者，评估其运动状况，发现教育水平与运动依从性显著相关，低依从性水平组中文化水平低的患者更多。Chien 等34和 Basuray 等35的研究结果也显示心力衰竭患者较低的教育程度与依从性下降有关。3.1.2运动知识缺乏调查发现，CHF 患者表达了运动的想法，但是由于不了解坚持运动的益处，而使其依从性受到限制36。对坚持运动的益处了解不足是常见的运动阻碍因素。在心力衰竭患者中，运动知识的增加与身体活动的增加呈正相关34。司延萍等37调查了 CHF 患者再的疾病知识与需求，结果表明，CHF 患者对发病原因、症状及诱因等疾病知识掌握较好，而对运动康复知识的掌握欠佳，且患者对于运动相关知识需求较大。Adsett 等38首先通过问卷调查发现心力衰竭患者对陆地运动的坚持性很差。只有 30%的患者在出院后达到了推荐的身体活动目标。之后进行了半结构式访谈，发现了解运动的益处会提高患者的参与度与依从性。Albert等36的定性研究也强调了患者对运动知识的重要性和对临床益处的期望。Coats 等39的研究认为提高临床医生与患者之间的沟通，鼓励患者坚持运动，可以提高患者健康素养。医护人员应帮助患者树立科学运动的理念，让其充分了解坚持运动的安全性及可行性。社区也可以通过举办健康讲座等多种形式，扩大患者获取运动相关知识的途径。3.2疾病相关因素慢性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，通常患者病情反复，承受心理及生理上的痛苦，严重影响其对运动的依从性。国外一项研究显示40，参与心脏康复的患者抑郁症状和病死率与非参与者相比，心脏康复后抑郁症患者减少了 63%。另外，Albert 等36的定性研究发现当 CHF 患者讨论运动时，有明显的二分法，即害怕运动会导致心力衰竭恶化或其他负面后果，或害怕不运动会导致疾病恶化，而被迫运动。Okwose 等41的研究发现，恐惧心理是参与运动的一个重大障碍。多病共存也是影响 CHF 患者运动依从性的因素之一。Tierney 等42的研究发现对于一些 CHF 患者来说，关节炎等疾病比心力衰竭更阻碍运动，患者认为运动对心力衰竭和整体健康没有