马云枝宗“因脏腑之性而治”论治重症肌无力经验介绍_路芳梅.pdf

新中医2023年2月第55卷第4期NEW CHINESE MEDICINEFebruary 2023 Vol.55 No.4收稿日期 2022-05-19修回日期 2023-01-07基金项目河南省第二批青苗人才培养项目（豫卫中医函 2021 16号）；国家自然科学基金项目（81904265）；河南省科技攻关项目（192102310166）；河南省中医药科学研究专项项目（2019JDZX2017）作者简介路芳梅（1997-），女，硕士研究生，E-mail：。通信作者许玉珉（1989-），女，主治医师，E-mail：。马云枝教授是河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，全国名中医，第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省第二批中医药青苗人才指导老师，从医四十余载，精研岐黄仲景之术，在治疗重症肌无力方面有独到见解。笔者有幸跟师侍诊，受益颇深，现将马云枝教授运用“因脏腑之性而治”理论治疗重症肌无力的经验介绍如下。马云枝宗“因脏腑之性而治”论治重症肌无力经验介绍路芳梅1，许玉珉2，徐红彩1指导：马云枝21.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000摘要 介绍马云枝教授治疗重症肌无力的临床经验。马云枝教授认为重症肌无力的基本病机为脾胃虚损，临证重视补益脾胃、健运升清。同时，马云枝教授宗“因脏腑之性而治”的思想，提出遣方用药时宜根据脏腑部位、生理功能特性、表里阴阳属性与食物、药物的四气五味归经，以及气候环境之间的关系，灵活辨证施治。关键词重症肌无力；因脏腑之性而治；病因病机；马云枝中图分类号R249；R746.1文献标志码A文章编号0256-7415（2023）04-0208-05DOI：10.13457/ki.jncm.2023.04.046Experience of MA Yunzhi in Treating Myasthenia Gravis：Theory of Treatment Basedon Nature of Zang-Fu OrgansLU Fangmei，XU Yumin，XU HongcaiInstructor：MA YunzhiAbstract：To introduce the clinical experience of Prof.MA Yunzhi in treating myasthenia gravis.Prof.MA believes that the basic pathogenesis of myasthenia gravis is the deficiency and injury of the spleen andstomach.He believes that the attention should be given to supplementing and boosting the spleen andstomach，and improving the splenic transportation and ascent of the clear in clinical practice.Besides，inProf.MAs idea of treatment based on the nature of zang-fu organs，he puts forwards that theprescriptions and medication should be flexibly changed according to the relationship between the location，physiological characteristics，properties of the interior or exterior and yin or yang of zang-fu organs and thefour properties，five flavours and channel entry，as well as the climate environment.Keywords：Myasthenia gravis；Treatment based on natures of zang-fu organs；Etiology and patho-genesis；MA Yunzhi名医传承 208新中医2023年2月第55卷第4期NEW CHINESE MEDICINEFebruary 2023 Vol.55 No.4重症肌无力是由自身抗体介导、细胞免疫及补体参与、神经-肌肉接头传递障碍引起的一种自身免疫性疾病。临床表现为受累肌群易疲劳，活动乏力，呈晨轻暮重现象，部分患者因口咽肌和呼吸肌受累，极易诱发重症肌无力危象，严重者危及生命。各个年龄段均可发病，以 7074 岁年龄段多见，女性发病率略高。目前，现代医学治疗以胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白、胸腺切除以及生物制剂为主要干预措施，但仅能缓解症状，不能阻止病情进展，存在胆碱能危象、皮疹等不良反应，停药则容易复发，造成患者经济负担重，临床应用受到一定制约1。重症肌无力属中医睢目、睑废、胞垂、视歧、上胞下垂、痿证等范畴。病位在筋脉肌肉，五脏虚损为本，尤以脾肾肝为主。历代医家从脏腑、湿浊、经络角度入手，临证采用健脾益气、补肾养肝、清利湿热、通调经络等方法论治重症肌无力2。马云枝教授认为，重症肌无力的基本病机是脾胃虚损，肝肾不足。上睑属脾，脾主升清，若脾虚气弱，升清无力，则上睑下垂，抬睑无力。脾主肌肉，脾虚气血化生不足，四肢躯干颈项部肌肉失其滋养，则四肢痿软，颈项部肌肉无力。脾属五行之土，受金、木、水、火四行制约，其运化水谷水湿功能如常，有赖于肝肾精血滋养，肾中元阳温煦。在治疗上，根据脾升胃降的生理特性，顺应治脾宜升、治胃宜降的用药规律，灵活运用甘温升阳、益气健脾之品，并随证配伍和胃降逆、调理气机之药，临证善用补中益气汤治疗重症肌无力即是呼应此意。马云枝教授基于脾胃肝肾的生理特性辨治重症肌无力的临证思路与王振亮教授提出的“因脏腑之性而治”理论有异曲同工之处。1因脏腑之性而治理论源流“因脏腑之性而治”理论源于张仲景 金匮要略脏腑经络先后病脉证第一中“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。”五脏疾病各有其适应与不适应，所得、所恶、所不喜，是脏腑的生理特性对于饮食的味道、药物的性味和居住的环境而言，若顺着脏腑的生理特性诊疗，则能更有效地驱邪外出，达到事半功倍的治疗效果；若顺着“其所恶”，则会助长邪气伤其本脏，故临床治疗疾病必须顺应脏腑之喜，远离脏腑之恶3。“因脏腑之性而治”的思想虽源于金匮要略，但在黄帝内经中早就有关于五脏与饮食、季节、气候、情志、药味、颜色等的论述。从饮食药物方面，素问脏气法时论曰：“四时五脏，病随五味所宜也。”“肝色青，宜食甘；心色赤，宜食酸；肺色白，宜食苦；肾色黑，宜食辛；脾色黄，宜食咸。”“脾苦湿，急食苦以燥之肾苦燥，急食辛以润之。”“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。”五脏各有天性，遂其性则补，违其性则泻。五脏各有其所厌恶的气候环境，素问宣明五气载：“心恶热，肺恶寒，肝恶风，脾恶湿，肾恶燥。”这些都是“因脏腑之性而治”的萌芽。随着学术流派和各家学说的不断涌现，后世医家对“因脏腑之性而治”理论进行不断继承和发展。李东垣所创补中益气汤是基于“内伤热中证”理论提出的，脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论指出：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。”将脾虚胃弱所致的虚热之象称为“阴火”，主张培土养元扶正，其中培土方药以味甘性温之品最宜。李东垣因脾之性选用甘温之品补脾胃，养元气，益后天，擅用柴胡、升麻，配伍陈皮、厚朴、泽泻、茯苓，升清阳助脾气上行，脾升则健，除湿邪而降泄浊气，胃降则和，理气机而消除阴火，使升降得宜，机体恢复健康，这是根据脏腑的生理功能特性及脏腑的表里络属关系选择用药，是对张仲景“因脏腑之性而治”思想的继承和发展。清代医家吴鞠通基于“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”的生理特性，根据脏腑所在部位及生理状态选用不同性味的中药辨证论治，其在温病条辨中提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的治疗大法，是对因脏腑之性而治理论的延伸和拓展。马云枝教授在继承前人学术思想基础上，结合自己的临床经验，指出遣方用药时根据脏腑部位、生理功能特性、表里阴阳属性与食物、药物的四气五味归经和气候环境之间的关系，灵活辨证施治是对“因脏腑之性而治”理论的具体实践及运用。以重症肌无力为例，其主要病机为脾胃虚弱，肝肾不足，气血亏虚，兼湿热、瘀毒内蕴，致肢体肌肉筋 209新中医2023年2月第55卷第4期NEW CHINESE MEDICINEFebruary 2023 Vol.55 No.4脉失养，发为痿证。眼肌型重症肌无力主要以脾胃亏虚，中气不足为主，而全身型则以肝肾不足，精血亏虚，痰瘀夹杂证多见。临床上应根据患者的体质特征、发病年龄，季节气候，病机特点及病理分型，结合脾土、肝木、肾水的生理特性，将健脾胃、益肝肾、祛痰瘀、清湿热等治法灵活运用。如脾胃虚弱证者，则选用甘温升阳、益气健脾之补中益气汤加减；脾肾亏虚者，则在补中益气汤基础上随证加枸杞子、紫河车、肉苁蓉、杜仲等；若肝肾精血不足者，则以独活寄生汤为基础方，常去方中祛风寒湿邪之秦艽、防风和细辛等，留其补肝肾、益气血之效。2重症肌无力中医学认识重症肌无力根据其临床表现，属中医痿证范畴，痿证是指肢体筋脉软弱无力，或伴肌肉萎缩，影响日常生活，日久而致瘫痪的一种病证。本病病位在筋脉、肌肉，精、气、血藏于筋、脉、肌肉之中，与脾、肝、肾等脏腑关系最为密切。2.1脾胃虚损、肝肾不足为重症肌无力发病之根马云枝教授认为，脾胃虚损，肝肾不足是重症肌无力的基本病机。脾为后天之本，胃为水谷之海，若饮食、情志、外邪等因素使脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，不能正常运行至周身肌肉筋脉，筋脉肌肉失濡养，宗筋失润，不能束骨而利机关，则发为痿躄不能行。名医方论载：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。”说明肝脾之间存在“土滋木”的关系，脾胃功能失常不能滋养肝，肝则失养，邪气侵犯筋脉，精血不足，故常感疲劳乏力，日久而致肝风内动，则筋脉肌腠弛缓不收，出现腰背、大腿作痛，不能转侧，眼睑下垂等症状，则为痿病。李东垣在脾胃论提出：“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力。”素问上古天真论说：“肾脏衰，形体皆极。”五脏六腑的精气皆藏于肾，脾虚日久，累及于肾，肾脏衰，肾精亏损，则脏腑失养，筋脉失去营养，出现痿证。脾肾先后天互资，脾化生气血，运化水谷精微时有赖于先天之肾气温煦充养；肾藏精主骨生髓，肾中精气化生有赖于水谷之精的充养。脾阳不振，肾失温煦，不能运化水谷精微，气血生化无源，四肢肌肉筋脉失濡养故痿软无力，足少阴肾经贯行舌根，足太阴脾经上行夹咽，连舌本，故脾肾精气不足可致舌体痿软、吞咽困难、声音嘶哑甚至呼吸困难。2.2湿、瘀、毒为重症肌无力发病之标 素问生气通天论曰：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”马云枝教授认为，湿、瘀、毒是重症肌无力发病之标，脾虚则湿盛，湿邪是重症肌无力的首要病理因素，湿邪为阴邪，湿邪困脾，夹热可灼伤脉络，不能濡养四肢、筋脉、五官九窍，使人感酸软、困重、无力。湿痰久蕴、气滞、气郁、气虚则血不行，瘀血存内，瘀滞经络，营卫气血不能流通营养全身，则五脏六腑、筋脉肌肉、机关百窍不能维持正常的功能。“毒邪”是导致重症肌无力缠绵难愈、病情恶化加重的因素，脏腑内虚，湿热、痰、瘀聚集久蕴而成毒，产生异常的抗体以及淋巴细胞因子等，内则损伤脏腑、胸腺，胸腺内生浊毒，毒伤肌肉腠理，外则阻滞筋脉肌肉。毒邪致病性顽固，脏器虚损，无力抗邪，故使病情迁延难愈；毒邪易潜伏于内，遇外感、劳累、精神刺激则发，故重症肌无力患者易复发。3从因脾之性论治重症肌无力临床研究发现，重症肌无力常见证型包括脾胃虚