批判视角下重症监护室护士情感劳动的困境分析_吴杏兰.pdf

批判视角下重症监护室护士情感劳动的困境分析吴杏兰1，程瑜1，2（1.中山大学 社会学与人类学学院，广东 广州 510275；2.中山大学 医学院，广东 深圳 528406）摘要：重症监护室（ICU）护士在照护患者的情感劳动中经常出现消极的情绪和心理体验，对于自己的职业评价感到不满。文章从批判医学人类学视角出发，认为人们对ICU护士情感劳动的认知和评价不客观。同时，在医疗霸权下护士不同类型的情感劳动发生冲突，导致护士的情感劳动面临更多的责任和风险，并造成了ICU护士的污名化现象。重症医疗体系对ICU护士的身体进行规训，其情感劳动被程序化和制度性医疗操作过滤了，从而使得ICU护士的情感劳动被严重低估。照护的身心“在场”使得ICU护士承受情感劳动的压力，而情感的疏离让ICU护士无法提供持续性的情感支持，同时也为“干巴巴的情感劳动”感到恼怒和无奈。关键词：重症监护室护士；批判视角；情感劳动；污名化中图分类号：C915文献标识码：A文章编号：1674-6627（2023）01-0079-10DOI：10.20076/ki.64-1065/G4.2023.01.010收稿日期：2022-10-23基金项目：阐释党的十九届四中全会国家社科重点课题“构建中国特色社会主义普惠性安宁疗护体系研究”（20AZD070）；国家社科基金重大项目“构建人类卫生健康共同体的中国经验与全球共享研究”（20&ZD122）作者简介：吴杏兰（1990），女，广西平南人，中山大学社会学与人类学学院博士生，主要从事医学人类学研究；通讯作者：程瑜（1973），男，湖北红安人，国家社科基金重大项目“构建人类卫生健康共同体的中国经验与全球共享研究”首席专家，中山大学医学院/社会学与人类学学院、中山大学健康与人类发展研究中心教授，博士，博士生导师，主要从事医学人类学研究。引用格式：吴杏兰，程瑜.批判视角下重症监护室护士情感劳动的困境分析J.北方民族大学学报（哲学社会科学版），2023（1）.一、问题的提出重症监护室（ICU）里急危重病人生命非常脆弱，往往游走于生与死的边缘1（273277）。作为生命最后一道防线，ICU以相对封闭的管理和全天候的监护治疗全力积极救治重症患者2，但封闭而陌生的环境容易让重症患者出现情感缺失和焦虑情绪，创伤性治疗和限制性活动让重症患者容易出现ICU综合征和谵妄等不良结果34。因此，ICU护理不仅需要关注患者身体，还需要对患者进行心理抚慰和引导。ICU护士对患者进行心理抚慰和引导的情感劳动被认为是ICU医学人文的表现5。作为田野点的ICU于2019年建立了生命关怀服务小组，以期改善重症患者的身心健康，帮助他们康复，他们的人文关怀实践强调对患者的心理情感支持服务。作为与患者接触时间最多的护士在此过程中发挥着重要作用。已有研究显示，以护士为主导的情感劳动有诸多好处：陪伴和倾听，打开患者的心结，提高患者的依从性，促进患者康复67。然而，田野调查发现，ICU护士并不热衷于参加这一活动，也不喜欢讨论情感关怀。科室倡导的医学人文实践活动对护士而言反而是一种压0792023年第1期（总第169期）Journal of North Minzu University力。部分ICU护士在情感劳动过程中出现了消极情绪和心理体验，对于他人对自己工作的差评感到不满，有的护士抗议说，“为什么这个工作要我们来做”，“我们明明一直有人文关怀”。彰显护理职业光辉形象的人文关怀活动遭到ICU护士的消极对抗，这背后的原因值得反思，也需要我们采取批判视角来审视ICU人文关怀服务中护士群体的情感劳动过程及其困境。批判人类学力图尊重被研究者对人的看法的人观与情感研究，强调微观与宏观、小地方与大社会体系之间的联系8（3），为反思ICU护士群体的情感劳动提供了一种分析视角。批判医学人类学从政治经济以及制度性力量对医患群体的叙事进行分析，可以了解他们的认知建构过程和行为塑造逻辑9。ICU提倡人文关怀，被认为是照护患者及其家属的重要举措。回应人类苦难的照护（care）是批判医学人类学关注的核心概念之一。医学人类学家凯博文教授提出，照护有助于帮助人们重新理顺地方的道德世界，更好地回答“人意味着什么”的生存问题10。照护包括实际行动（身体照料）、情感行动和道德行动三个层面，“在场”是照护最核心的部分11。我国学者吴心越提炼出照顾的三大研究主题，即“照顾的性别框架”“照顾工作的阶层化”“亲密关系劳动”12。从批判视角来看，性别、身体、情感、政治经济是关于照护的四大主要批判维度13141516，这样的批判维度同样见诸护理人员的照护研究中171819。彰显人文关怀的情感劳动作为照护的一部分，也受到学者们的普遍关注。“情感劳动”这个概念最初是从管理学领域发展起来的。阿利 霍克希尔德提出服务业劳动者需要对其情感进行控制、管理，从而展现出恰当的表情和身体表现，以达到让顾客满意的效果20。其他学者将其广泛应用于保姆、保育员、护工、护士等群体的讨论。在情感分析维度上，分别有洛佩兹的情感劳动理论21商业型（pecuniary）、组织规范型（prescriptive）、社会表意型（presentational）、慈 善 型（philanthropic）四 种 情 感 劳 动 分 类，以 及 针 对 医 护 群 体 情 感 劳 动 的 特 奥 多 修 斯 学说22（143198）治疗型（therapeutic）、工具型（instrumental）、集体组织型（collegial）三种情感劳动分类。其中，商业型强调金钱利益取向，组织规范型对服务者进行统一的情感劳动专业技巧培训，社会表意型强调对社会文化规则要求的满足，慈善型情感劳动关注礼物流动的意义。然而，治疗型情感劳动强调对患者身心需求的关注是以患者为主导的；工具型情感劳动则强调服务提供者的照护能力，集体组织型情感劳动注重的是医护群体之间的情感沟通方式23。不同情感劳动类型在同一群体身上可能会出现冲突，专业型服务提供者尤其需要在情感劳动与职业自主性之间保持平衡2425。我国学者张晶和李明慧从情感劳动分析维度探讨了护士群体情感劳动层次转换的策略。ICU护士作为一种专业人士群体，面对重症患者及其家属的多元需求，同样需要在不同类型的情感劳动与职业自主之间保持平衡26，而田野中ICU护士对人文关怀活动的抗拒则显示了他们的情感劳动与职业自主性的失衡。本研究将从工具型、治疗型和表意型三个维度分析ICU护士的情感劳动，并且从批判医学人类学视角，从身体、政治权力两个角度反思ICU护士的情感劳动困境。因而，从这个角度出发，ICU倡导的人文关怀所包含的情感劳动类型在ICU护士身上发生着怎样的矛盾，这些矛盾的根源是什么。鉴于此，本文试图通过深入的田野调查详细展示ICU护士的情感劳动状态，并探讨ICU护士情感劳动面临的多重困难，反思其内在张力及其背后的逻辑。2019年9月至2022年1月，笔者在广东省一家三级甲等医院（以下简称S医院）的一个综合性重症监护室进行了深入的田野调查。S医院地处G市的核心城区，是该市医疗条件最好、医疗资源最丰富的医院之一。该医院的ICU是国内最早的重症监护室之一，虽然其接近实验室条件的封闭空间控制了其他影响因素，但也阻隔了病人与家属的联系，因而采取定期视频语音探视或入室探视的方法以减少封闭环境的弊端。在空间设计上，病区往往设置一个“生命岛式”的中心工作台监护站，用以辐射到全部病床，监护站设置在病区的中心，主要包括护士工作台及所配备便利工作的080医疗设备和药物品，内设中心监护仪及记录仪、电子计算机及设备，也存放病历夹、医嘱本、治疗本、病情报告本及各种记录表格，是各种监测记录的场所。病区共有15个独立的层流病房，每个病房配备一台电脑和一张工作台，供护士床旁陪护式工作。该重症监护室高标准建设为设施设备和人员配置一流的科室，其护士与床位数比例在1 1.5到1 2.5之间。ICU采取APN排班法（A是上午班，P是下午班，N是夜班）。APN排班法将1天的24小时分为3个基本班次，按照早班、下午班、大夜班等进行安排，责任护士与白班、小夜班及大夜班护士之间进行患者、病情和物品的交接。按资历分级，有初级护师、中级护师、高级护师；按行政分级，有普遍护士、责任护士、带教护师、护士长。根据每位护士的年资和职称，安排不同班次的工作时长。ICU护士的日常工作十分琐碎，不仅包括培训学习、患者的检查治疗和护理操作等内容，还包括药品分类管理与更换、仪器设备的维护和操作、行政事务的处理、探视、护理文书工作，等等。护理质量控制制度对于ICU护士而言是一种严格的规训，它的严格之处在于揪出护理工作的错误。从科室的护理质量持续改进本中可以看到，每位护士每天的工作都需要互查错误，但同事之间都心慈手软，真正让护士胆战心惊的是护理部的大检查。护理大检查让护士十分焦虑，被抽查到的护士须提前做好准备，互相交换信息，生怕自己做得不够好。这种护理大检查每年每季度每个月都有，而且是突击式的，往往让护士心有余悸。这种工作制度影响着ICU护士对照护工作的态度。鉴于ICU护士情感劳动的情绪性及隐私性，经过医院和科室医护人员的许可，笔者以志愿者的身份参与到医护人员的日常工作及互动当中，通过深入访谈和参与观察收集资料，总计深入访谈7名护士和1名高资历ICU医师。ICU、急诊科室更喜欢男护士，他们在心肺复苏、患者挪移方面有明显的体力优势，该ICU男护士约占全体护士的1/3，ICU也在扩大男护士的招收比例。调查发现，不管是男护士还是女护士，他们的情感劳动都是被低估的。作为志愿者，既可以在探视过程中了解患者及家属的需求和态度，又可以深入ICU科室内部保持与不同群体的沟通和互动。参与观察的内容包括ICU护士的情感劳动过程、护患互动、医护互动等内容，访谈主要围绕护士的基本情况、工作经历、情感劳动的体验和感受、情感劳动策略等内容展开。除了正式的访谈，笔者在医护人员用餐及休息等空闲时间进行私下交谈，以排除在正式访谈时的紧张，从而让他们在轻松的环境中表达真实想法。二、ICU护士情感劳动的消极体验S医院ICU护士的情感劳动困境可以从三个方面加以描述和总结，即“有心无力”的关怀、“吃力不讨好”的付出、“人微言轻”的“背锅侠”。（一）“有心无力”的关怀S医院ICU的人文关怀活动并未得到护士们的热情支持，其中一个原因在于护士们对于人文关怀的“无力感”。对重症患者的不幸遭遇，ICU护士表示自己能够体会那种痛苦，也很想通过自己的努力减轻患者的痛苦，但是在情感支持方面，ICU护士表示自己常常“有心无力”。个案1：痛苦的操作下午交班时YYH做了临终关怀的查房讨论，举了2床患者的例子。她说，对于这种突发的危重病人，如何做好有创的医疗操作，还是选择让患者有尊严地离去，护士们对此进行了讨论。根据人类学田野伦理要求，文中受访人姓名以名字拼音首字母大写+姓拼音首字母大写代替。下同。0812023年第1期（总第169期）Journal of North Minzu UniversityJRH：病人全身出血，不管怎么做都是不舒服的，所以不动他就是最好的，还有尊严，你说什么是尊严？你要明白尊严是我们给他的，不是他自己想要的，他自己的尊严是怎样的，我们不知道，但是我们给他的尊严就是我们觉得怎样让他舒服就怎么来咯，但是他这样（全身出血）的情况，不管怎么做，他都不舒服的，早早地走了（离世），可能才是最好的尊严。MJL：是的，这个没办法的，只能做好基础护理。LKH：他这样怎么护理啊，出血就止血，口腔那里一直出血，就冲洗咯，但是一冲洗那个血痂又被冲掉了，又出血了，都不敢动他了。TTJ：你不动能行吗？下的医嘱我们又不能不操作。这是医生和家属的事。YWL：我们说尊严、尊严，并不是很难的，要设身处地地为病人着想，站在我们的角度去尊重病人，从工作中的很多细节去做好、去尊重病人，让病人更加有尊严。确实像这种病人真的没必要去折腾他了，要有尊严地走，最好是让他少点痛苦，早一点走，但是这是家属和医生应该处理的事，我们真的也只能尽力做到最好了。在很多情况下，有创的医疗操作与患者需要的舒适护理之间的矛