脑出血发病病机及中医治疗进展_穆小奋.pdf

103第 2 5 卷 第 1 期 2023 年 1 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.25 No.1 Jan.，2023脑出血发病病机及中医治疗进展穆小奋1，贾妮2（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）基金项目：陕西省教育厅项目（20JS037）作者简介：穆小奋（1997-），男，宁夏中卫人，硕士在读，研究方向：脑血管内科疾病。通讯作者：贾妮（1974-），女，陕西咸阳人，教授、主任医师，博士，研究方向：脑血管内科疾病。E-mail：doctor-。摘要：脑出血是一种原发性非外伤脑实质内出血，目前作为一种较为棘手的疾病，临床具有高致残率、高病死率特点。此外，临床治疗时极易出现深静脉血栓、坠积性肺炎、肺栓塞等并发症，对患者远期预后和生存质量造成极大的影响，从而严重威胁人类健康；高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病等常见急慢性内科疾病，是引发脑出血常见的病因。因此，对于脑出血患者，积极寻找诱因，从而对症、对因治疗，及时有效地减少其他并发症，这对于改善患者的远期预后有较大的帮助。现代医学对于该疾病的诊断较为明确，影像学头颅CT诊断该疾病的准确率较高，根据不同出血部位，其形态规则不一，但影像学下都表现为高密度阴影，但治疗尚无更好的办法。中医运用整体观念和四诊合参，通过辨证论治，对该病有独到的见解，在治疗方面有较为出色的效果，该文主要通过对脑出血中医、现代医学病机，中医药方，针刺治疗等出发，查阅大量文献展开综述。关键词：脑出血；中医治疗；综述中图分类号：R743.34 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2023)01-0103-04Pathogenesis and TCM Treatment of Cerebral HemorrhageMU Xiaofen1，JIA Ni2（1.Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine，Xianyang 712046，Shaanxi，China；2.Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine，Xianyang 712000，Shaanxi，China）Abstract：Cerebral hemorrhage is a primary non-external brain，and is currently a more tricky disease.The clinic has high residual rate，high mortality characteristics，in addition，after clinical treatment，it is easy to have deep vein thrombosis，fall complications such as pneumonia，pulmonary embolism，greatly affect patients long-term prognosis and quality of life，thus seriously threaten human health；high blood pressure，diabetes，hyperlipidemia，coronary heart disease，mon acute chronic internal medicine，are the common causes of cerebral hemorrhage，therefore，for patients with cerebral hemorrhage，actively look for incentives，resulting in symptomatic，for treatment，timely and effective reducing other complications，which is a great help for improving the long-term prognosis of patients.Modern medicine is more clear about the diagnosis of the disease.Imaging head CT is high for diagnosing the disease，according to different bleeding sites，its morphological rules are different，but the image is shown in high-density shadows，but the treatment is still better way.Chinese medicine uses overall concepts and four consultations，through syndrome differentiation，there is a unique insight into this disease，there is a more excellent effect in treatment，this paper mainly passed the Chinese medicine，modern medicine，Chinese medicine，acupuncture departure，etc.，review a large number of literature development reviews.Keywords：cerebral hemorrhage；traditional Chinese medicine treatment；overview脑 出 血（ICH）是 脑 卒 中 的 一 种 亚 型，具 有高致残率、高病死率的特点，约占所有脑卒中的10%15%1-2。脑出血指非外伤性脑实质内出血，临床表现多以突发头晕头痛、恶心呕吐、肢体乏力、失语甚至意识障碍为主3。发生急性脑出血的原因多为脑动脉硬化、高血压病及脑淀粉样血管病变4-5。目前脑出血的治疗，对于诊疗时间内的患者采取西医外科手术治疗，能够及时有效地减轻部分患者形体障碍6，但总体来说，西医内科药物等尚无及时有效的治疗手段。目前中医治疗脑出血安全性等方面进一步被证实，单用或中西医结合治疗方案，对于脑出血患者有一定的疗效，可一定程度缓解病情，目前中医治疗脑出血方案，主要以中药、针灸等为主，为进一步改善脑出血患者症状，预防疾病的发生，通过查阅文献，综述近几年中医特色治疗对于脑出血的进展。1脑出血的中医病因病机通过翻阅大量古籍后发现，有较多对于该病症状的相关记载，如 灵枢刺节真邪 云：“虚邪偏客于半身发为偏枯”。素问生气通天论篇云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”金匮要略 云：“邪在于络，肌肤不仁邪入于腑，即不识人。”灵枢刺节真邪 言：“大风在身，轻重不得，倾侧宛伏，不知东西，不知南北，乍上乍下，乍反乍复，颠倒无常，甚于迷惑。”综上描述与脑出血病变类似。刘渡舟先生在 金匮要略诠解 中亦称“中风病又名卒中”，即现代医学的脑血管病。本病最早在春秋战国时期称“扑击”“偏枯”“薄厥”“大厥”。认为本病病机为虚邪外袭、情绪失控、膏粱饮食。基于此基础，历代医家关于中风病机进行了DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2023.01.022104 辽宁中医药大学学报 25 卷进一步总结及完善，其病位在脑，与肝、心、脾、肾等脏腑密切相关，病机多从风、火。痰、瘀、虚立论。总属本虚标实，病机为年老体弱，肝肾虚损，脏腑之气渐衰，导致风、火、痰、瘀阻滞，气血逆乱，横窜经脉，直冲犯脑，从而出现半身不遂、肌肤不仁、口眼歪斜、言语不利、甚则突然昏仆等症状。可见本病的病因病机十分复杂，并非由单一因素引起，且牵连多脏腑器官，久则耗损脏腑，致其功能失运，故出现中风。近代医家通过研读古代医学典籍，加之现代医学仪器，对疾病有了进一步深刻的认识，例如，国医大师张学文7治疗中风提出“化瘀解毒、醒脑开窍”临床治疗思路，自拟“通窍活血利水汤”（丹参、桃仁、红花、益母草、茯苓、川牛膝、川芎、赤芍、麝香），临床效果显著；于晨光等8运用“头穴刺透”法，结合脑出血相应机制，改善患者症状，促进患者康复。2脑出血的现代发病机制2.1 原发性脑损伤2.1.1 高血压性脑出血研究发现，颅内压的升高可能导致脑疝综合征，动脉受压迫并导致缺血9。颅内动脉具有中层肌细胞、外层结缔组织少，外弹力层缺失等缺点，长期血压升高可使内膜基质肿胀和脂质沉淀，血管脆性增加，血管壁张力丧失并伴有纤维素样坏死和玻璃样变形，在此基础上，血压突然升高容易导致血管破裂出血，引发一系列神经功能障碍10-12。更有学者13认为，高血压性脑出血破入脑室患者，易出现早期脑血管痉挛，进一步导致迟发性脑缺血，因此调控血压对于脑血管疾病的预防相当关键。2.1.2 脑淀粉样血管病变性脑出血脑淀粉样血管病变指淀粉样蛋白（A）沉积于软脑膜及脑皮质血管，导致以反复多发性脑出血为主要表现的脑小血管病，一般不伴有全身系统性淀粉样物质沉积14-16。据相关病理生理学研究，部分脑淀粉样血管病变似乎是一种蛋白质消除失败的血管病变，这种功能障碍是一个前馈过程17，可能导致血管A积累恶化，激活血管损伤通路和血管生理损伤。有研究认为，脑血管A主要来源于大脑，通过血管周围引流途径转运至血管壁，并与细胞外成分相互作用，在血管基底膜上聚合成原纤维18。A40过量产生脑血管A的主要分子种类，血管周围引流通路受损导致A清除率降低。血管周围微小出血灶可能发展为有临床症状的脑叶出血，因此，A的产生与清除之间的不平衡，一定程度上，加剧淀粉样蛋白在脑血管的聚集，增加了脑出血的风险。2.2 继发性脑损伤2.2.1 氧化应激反应有关研究发现，氧化应激可导致动脉硬化，造成血管痉挛等，这与ICH发病密切相关19。大脑是机体代谢最旺盛的器官，脑组织对于氧的需求约占全身耗氧量的20%左右，神经细胞耗氧需求量大，但抗氧化水平易受多种因素影响，故机体易受氧化应激影响。一般机体抗氧化物质（超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶、维生素C等）能够及时有效地清除大脑内氧化代谢产生的多余自由基，从而对脑组织产生一种保护作用；病理情况下，大脑活性氧化物与抗氧化之间的平衡被打破，大量氧化代谢产物自由基蓄积，引发氧化应激反应。氧化应激产生一系列化合物20-22，其中一些已知是有毒和具有生物活性超氧阴离子（O2-）、羟基自由基（HO）、一氧化氮（NO）和脂质自由基，这些化合物弥散到血肿周围的白质中，可能引起或促成脑出血后的病理后遗症。研究发现，氧化应激与蛛网膜下腔出血伴血肿关系密切21。血管组织产生超氧化物及其与NO的相互作用在血管病理生理中起重要作用22。2.2.2 炎症反应脑出血时组织中白细胞介素（IL）和肿瘤坏死因子（TNF）-水平升高，导致小胶质细胞活化和炎症细胞浸润23。说明脑出血与炎症反应密切相关。有学者24研究TLR4通过NF-B途径增加促炎细胞因子的产生，在ICH的炎症触发中发挥关键作用，TLR4在中枢神经系统中分布广泛，尤其是在小胶质细胞中表达最丰富，这些相关因子的表达对于脑细胞神经损伤十分严重，因此通过调控相关因子来进一步改善脑部功能甚是关键。2.2.3 细胞凋亡细胞凋亡作为脑出血的一个重要机制之一，细胞内钙离子浓度升高、内源性核酸内切酶活性增高，进而促进细胞自然死亡。有学者25研究外泌体（Exos）在细胞通讯中发挥重要作用，miRNAs是参与许多生物过程的关键基因调控因子，已被证实可加重或减轻脑出血所致的脑损伤。细胞凋亡26主要是由线粒体外膜渗透（MOMP）启动，通过从细胞质转移到线粒体外膜促进细胞凋亡。该家族的一个主要成员Bcl-2抑