尿激酶、阿托伐他汀钙片治疗...隔型慢性硬膜下血肿疗效研究_李靖远.pdf

59创伤与急危重病医学 2023 年 1 月 第 11 卷 第 1 期Trauma and Critical Care Medicine Jan.2023 Vol.11，No.1 临床报道 尿激酶、阿托伐他汀钙片治疗分隔型 慢性硬膜下血肿疗效研究李靖远，宋振全，潘冬生，王岸颖，李天龙北部战区总医院神经外科，辽宁沈阳110016摘要 目的 探讨尿激酶、阿托伐他汀钙片治疗分隔型慢性硬膜下血肿的临床疗效。方法 选取自 2016 年 1 月至 2022 年3 月收治的 107 例分隔型慢性硬膜下血肿患者为研究对象。根据尿激酶使用情况，分成尿激酶组（n=72）及未使用尿激酶组（n=35）。根据患者出院后是否规律服用阿托伐他汀钙情况，将尿激酶组分为 A 组（n=58）和 B 组（n=14），将未使用尿激酶组分为 C 组（n=26）和 D 组（n=9）。采取钻孔引流术，术中不冲洗或少量冲洗血肿腔，单纯置入引流管，术后即刻复查头 CT，记录患者住院期间血肿量、引流时间、1 个月后血肿清除情况以及复发情况。结果 尿激酶组和未使用尿激酶组患者血肿量、引流时间比较，差异均无统计学意义（P0.05），但尿激酶组患者血肿清除率明显高于未使用尿激酶组，差异有统计学意义（P0.05）。治疗 1 个月后，A、B、C、D 组患者血肿清除率分别为（97.6%12.8%）、（94.3%3.2%）、（95.7%4.2%）及（88.6%2.4%），均明显高于住院期间引流后血肿清除率（87.5%9.2%）、（82.9%4.4%）、（88.9%12.0%）及（76.9%4.8%），差异有统计学意义（P0.05）。结论 尿激酶、阿托伐他汀钙片治疗分隔型慢性硬膜下血肿安全、有效。关键词 脑外伤；慢性硬膜下血肿；分隔型慢性硬膜下血肿；尿激酶；阿托伐他汀钙Key words：Pulmonary thromboembolism；Risk factors；Homocysteine；Anticoagulant protein中图分类号：R651.1 DOI：10.16048j.issn.2095-5561.2023.01.15 文章编号：2095-5561（2023）01-0059-03慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是一种常见的神经外科疾病，其发病率占颅内出血 10%，硬膜下血肿的 25%，多数外伤后 3 周以上出现症状，其出血部位位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，其治疗方法包括钻孔引流术、开颅骨瓣或骨窗手术治疗等1。但分隔型硬膜下血肿（separable chronic subdural hematoma，sCSDH）复发率较高，其影像学表现为血肿腔内条索状分隔，病理镜下显示为纤维样组织增生，伴大量出血及炎细胞浸润，治疗方法及术后复发情况争议较多，随着医疗技术的发展，内镜等技术也应用于的治疗中，但仍未完全解决血肿复发2-3。本研究旨在探讨尿激酶联合阿托伐他汀钙片治疗分隔型慢性硬膜下血肿的临床疗效。现报道如下。1 资料与方法1 1 一般资料 选取自 2016 年 1 月至 2022 年 3 月北部战区总医院收治的 107 例 sCSDH 患者为研究对象。其中，男性87例，女性20例；年龄（68.312.0）岁，年龄范围2394岁；单侧额颞顶部硬膜下血肿 94 例，双侧额颞顶部硬膜下血肿13 例；术前头 CT 或 MRI 检查显示血肿呈新月形密度不等且内部呈分隔状，腔内含多条索样分隔。所有患者均有不同程度头痛，可合并其他神经功能障碍；Bender 分级4级62 例，级 26 例，级 19 例，级 0 例。根据尿激酶使用情况，分成尿激酶组（n=72）及未使用尿激酶组（n=35）。尿激酶组：男性 60 例，女性 12 例；年龄（69.410.3）岁。未使用尿激酶组：男性 27 例，女性 8 例；年龄（66.813.5）岁。两组患者在年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05）。根据患者出院后是否规律服用阿托伐他汀钙情况，将尿激酶组分为 A 组（n=58）和 B 组（n=14），将未使用尿激酶组分为 C 组（n=26）和 D 组（n=9），4 组患者在年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。见表 1。纳入标准：（1）有或无明确头部外伤史；（2）有明显的临床症状，如颅内压增高、神经功能缺损、精神症状等；（3）经头 CT 或 MRI 检查，占位效应明显，患侧脑组织及侧脑室受压明显，中线向对侧移位 0.5 cm 或最厚血肿层面血肿至骨缘 1.0 cm。排除标准：（1）严重创伤导致急性硬膜下血肿；（2）无明显临床症状及体征；（3）影像学检查提示中线向对侧移位 0.5 cm 或最厚血肿层面血肿至骨缘 1.0 cm；（4）患有严重凝血功能障碍或其他器官严重功能障碍。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者及家属均签署知情同意书。1 2 研究方法 A 组患者给予尿激酶+术后规律口服阿托伐他汀钙治疗，B 组患者给予尿激酶+术后未规律口服阿第一作者：李靖远（1982-），男，辽宁沈阳人，副主任医师，硕士通信作者：潘冬生，E-mail： 60创伤与急危重病医学 2023 年 1 月 第 11 卷 第 1 期Trauma and Critical Care Medicine Jan.2023 Vol.11，No.1托伐他汀钙，C 组患者未使用尿激酶+术后规律口服阿托伐他汀钙，D 组患者未使用尿激酶+术后未规律口服阿托伐他汀钙。尿激酶每次注入 510 万 U，口服阿托伐他汀钙片每次 20 mg/晚，术后根据 CT 观察残余血量，向对侧移位 0.5 cm 或最厚血肿层面血肿至骨缘 1 cm，症状未缓解，影像学证实需要再次手术者，认定为复发。1 5 统计学方法 采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数 标准差（xs）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用 2检验；频数 5 时的独立性检验方法采用 Fisher 确切概率法。以P0.05），但尿激酶组患者血肿清除率明显高于未使用尿激酶组，差异有统计学意义（P0.050.050.052 2 阿 托 伐 他 汀 对 血 肿 残 余 量 的 影 响 治疗 1 个月后，A、B、C、D 组患者血肿清除率分别为（97.6%12.8%）、（94.3%3.2%）、（95.7%4.2%）及（88.6%2.4%），均 明 显 高 于 住 院 期 间 引 流 后 血 肿 清 除 率（87.5%9.2%）、（82.9%4.4%）、（88.9%12.0%）及（76.9%4.8%），差异有统计学意义（P0.05）。3 讨论CSDH 是外科常见病，其内部因炎症反应形成分隔，常规单纯钻孔引流无法完全解决残余血量较多及复发的情况5。通过内镜清楚可见血肿内部条索状分隔及其表面新生血管，其病理镜下为纤维样组织增生，伴有大量出血及炎细胞浸润，血肿部分机化，新生肉芽组织生成，包括新生血管生成、纤维组织增生及炎性细胞浸润，这可能是其复发率较高的原因2，6-7。处理分隔及避免新生血管再次出血是手术治疗的关键8。sCSDH 的主要治疗方法有药物保守治疗、单钻孔或双钻孔引流、软通道或硬通道引流、神经内镜辅助引流及开颅血肿清除术等。虽然其治疗方法较多，但存在较大争议，其疗效也不尽相同9-11。本研究采用单孔钻孔引流术，选择血肿最厚处作为引流穿刺部位，“十”字切开硬脑膜时略大于引流管直径，控制血肿流出量，按术前设计方向，缓慢轻柔置入引流管，减少对正常脑组织损伤及血肿腔内部结构表 1 4 组患者一般资料比较/例（百分率/%）组别年龄（xs，岁）性别血肿部位男性女性左侧右侧双侧A 组（n=58）70.010.549（84.5）9（15.5）35（60.3）16（27.6）7（12.1）B 组（n=14）67.09.311（78.6）3（21.4）8（57.1）3（21.4）3（21.4）C 组（n=26）68.013.319（73.1）7（26.9）12（46.2）12（46.2）2（7.7）D 组（n=9）60.912.1 8（88.9）1（11.1）5（55.6）3（33.3）1（11.1）61创伤与急危重病医学 2023 年 1 月 第 11 卷 第 1 期Trauma and Critical Care Medicine Jan.2023 Vol.11，No.1的损伤，如引流顺畅则直接潜行皮下引出，持续引流；若引流不畅，则少量轻柔冲洗或调整引流管方向，通畅后皮下潜行引出，持续引流。通过内镜可以观察到血肿内部结构，血肿内部分隔并不是完全独立的血肿腔，大多数为局部相通的，内部可见多条索状及膜状结构，少数为薄膜状间隔的多腔独立血肿，额极部独立血肿腔较多见，部分血肿内膜、分隔膜及条索状分隔，可见新生血管，其本质均为新生肉芽组织，质地较脆易出血。本研究采用单孔引流，缓慢置入引流管，不冲洗或者少量冲洗血肿腔，未发生因置管或冲洗造成的血肿增多患者。本研究中，样本复发率较低，总复发率为5.6%，手术效果较佳12-13。sCSDH 血肿及内部分隔清除不彻底，新发血管再次出血是造成治疗失败主要原因。尿激酶是纤维蛋白溶解药物，不但可以促进血块溶解并液化，亦可以溶解胶原纤维，溶解分隔14。本研究中，尿激酶组患者血肿清除率明显高于未使用尿激酶组，差异有统计学意义（P0.05），这可能由于血肿分隔后尿激酶仅作用于局部的血肿腔，或作用时间较短，造成引流时间相对延长，今后在尿激酶用量或者局部作用时间方面需是进一步进行研究。本研究中，分次注射尿激酶后，可见内部高密度血肿及分隔溶解，血肿的包膜脏层及壁层贴合，甚至包膜溶解，血肿引流完全，血肿腔减小，脑组织膨胀，可以物理性压迫新生血管，减少血肿再出现的可能性，因此尿激酶可提高血肿清除率，减少血肿复发的可能性。阿托伐他汀钙早期被证实抑制肝内羟甲基戊二酰辅酶A 还原酶及胆固醇合成，减低血脂，促进血管生成，调节局部炎症反应18。sCSDH 其血肿内部具有较强的炎性反应，包膜新生血管趋于不成熟，会增加渗出，使血肿继续扩大，充分引流后，减少炎性介子，阿托伐他汀钙可以抑制炎性因子的生成，阻止局部炎性反应继续恶化，减少血肿的复发19-20。本研究中，术后口服阿托伐他汀治疗 1 个月后，A、B、C、D 组患者血肿清除率均明显高于住院期间引流后血肿清除率，差异有统计学意义（P0.05）。这说明，阿托伐他汀可促进残余血肿的吸收。综上所述，尿激酶、阿托伐他汀钙治疗 sCSDH 疗效确切、安全，可减少术后血肿残余率，降低术后复发率。参考文献：1 王忠诚.王忠诚神经外科学 M.2 版.武汉：湖北科学技术出版社，2015.2 邓光策，关北漩，曾敏敏，等.神经内镜血肿清除术治疗分隔型慢性硬膜下血肿的临床效果 J.中国医药科学，2021，11（14）：181-184.3 矫永庆，王 迅，吴文霄，等.神经内镜术和硬通道引流术治疗分隔型慢性硬膜下血肿的疗效比较 J.大连医科大学学报，2020，42（6）：493-497.4 张增辉，张行泉，邱华辉.慢性硬膜下血肿术后并发张力性气颅的预防 J.中国微侵袭神经外科杂志，2017，4：181-182.5 Yadav YR，Parihar V，Chourasia ID，et al.The role of subgaleal suc-tion drain placement in chronic subdural hematoma evacuationJ.Asian J Neurosurg，2016，11（3）：214-218.6 李亚平，张鉴文，范学政，等.硬质神经内镜治疗分隔型慢性硬膜下血肿 J.中国微侵袭神经外科杂志，2016，21（3）：125-126.7 胡月龙，杨国瑛，樊保华，等.硬质神经内镜治疗分隔型慢性硬膜下血肿的疗效 J.安徽医学，2019，40（1）：66-68.8 Hohenstein A，Erber R，Schilli