某三甲医院7342份住院病案复印情况分析研究_王静.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 2 期 12 生部位精确选择诊断核心词，补充前后缀对病理、分期等诊断要素进行补充说明。提高了病案书写速度，改善了临床医师自由录入诊断时诊断名称表述不一致的问题，提高了肿瘤疾病诊断书写质量，为开展疾病编码工作奠定了良好的基础。3.2 提升编码工作效率 2018 年 6 月，某院将疾病分类与代码国家临床版编码库及未建立诊断-编码映射关系的院内诊断名称嵌入电子病历系统。当国家临床版编码库中的诊断名称符合临床诊断书写需要时，系统可根据医师选择的诊断名称生成相应的编码。当医师使用院内临床诊断名称时，需要编码员逐条编码。采取此工作模式，诊断编码映射率为 88.8%(见表 1)，诊断编码一致率为 60.2%(见表2)。建立诊断-编码映射关系后，诊断编码映射率达 100%，优化了疾病编码的工作流程，将编码员的工作模式转变为“逐条审核”。当系统生成的ICD-10 编码与临床诊断内涵相符时，编码员不需要修正 ICD-10 编码。诊断编码一致率较建立诊断-编码映射关系前提高了 25.4%(见表 2)，表明通过诊断-编码映射能够搭建起临床诊断与疾病分类之间一一对应的桥梁，统一 ICD-10 编码选择口径，降低编码失误率，减轻编码员的工作负担，使编码员有更多的精力关注疑难编码的准确性3-4，以提供更高效、更准确的病案数据信息。3.3 提高疾病编码质量 随着工作模式的转变，编码员的工作角色定位也从“翻译者”转化为“质控者、培训者”。编码员在诊断编码审核过程中，对诊断名称书写不规范、主要诊断选择错误等问题进行质控反馈，引导临床医师规范使用院内临床诊断字典库。肿瘤专业住院病案首页质量主要问题之一，是医师未掌握主要诊断选择原则，仅按照习惯书写临床诊断5，如临床诊断“左肺上叶癌(术后)”，导致系统映射 ICD 编码为“C34.100 x003”(ICD 名称为“左肺上叶恶性肿瘤”)，使住院病案首页数据不能客观反映临床诊疗活动。经过编码员的日常质控反馈、对主要诊断选择原则的宣教，2020 年 6月，主要诊断编码一致率较 2018 年 6 月明显改善(见表 3)，提高了主要诊断书写及疾病编码准确性，使诊断-编码映射的应用取得更大成效7，促进医疗卫生信息的传递。综上所述，借助信息技术建立适合肿瘤专业医师的院内临床诊断库，并通过建立诊断-编码映射关系初步实现疾病编码自动化，优化了诊断书写及编码流程，限定临床医师从标准的疾病诊断字典中选取诊断，也解决了编码员由于缺乏临床知识导致的疾病分类偏倚，从而减少人为误差，有效提升诊断书写质量，使疾病编码更加准确，满足深层次应用对疾病编码质量和编码工作效率的要求。参考文献 1 曾祥嫚,杨毓芳,吴森,等.DRGs 绩效考核系统的肿瘤患者疾病分类质量评估J.中国病案,2021,22(5):47-49.2 赵轶超,周婧雅.肿瘤科住院病案首页填报质量分析J.中国病案,2018,19(2):22-25.3 国家卫生计生委办公厅.住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016 版)的通知Z.国卫办医发201624 号,2016.http:/ 柯莉,林伟研,刘养奇,等.临床疾病诊断字典库的应用研究J.中国数字医学,2019,14(6):81-83.5 张忻怡,谢明.临床常用疾病诊断编码库的构建与思考J.中国卫生质量管理,2020,27(1):66-69.6 彭城,张雪梅,洪英,等.2150 例恶性肿瘤患者编码质量分析J.中国病案,2018,19(1):26-28.7 曹蕊,蔡秀芝,张宇,等.基于 DRGs 理论规范编码及病历书写质量的成效分析J.中国医院管理,2018,38(7):39-41.(2021-08-09 收稿)某三甲医院 7342 份住院病案复印情况分析研究 王 静1 1 摘要 目的 了解某三甲医院住院病案复印情况，并对其进行分析，以增强医院复印窗口服务质量。方法 采集某三甲医院 2009 年 6 月 1 日-2009 年 6 月 30 日、2014 年 6 月 1 日-2014 年 6 月 30 日、2019 年6 月 1 日-2019 年 6 月 30 日共 7342 份全院所有科室复印住院病案数据，并进行数据整理，分析付费方式、复印用途、复印科室差异情况。结果 从付费方式看，城镇职工复印病案一直保持在主要位置，城镇居民、新农合、其他复印病案情况在逐年递增，付费方式构成比差异比较经卡方检验，2=348.315，P=0.001，数据差异有统计学意义；从复印用途看，基本医疗保险、商业保险一直是人们复印的主要目的，复诊及本人留存增长较快，复印用途构成比差异比较经卡方检验，2=267.315，P=0.013，数据差异有统计学意义；从复印主要科室看，耳鼻喉科、眼科患者一直复印人数较多，各科室间构成比差异比较经卡方检验，2=367.315，P=0.001，数据差异有统计学意义。结论 病案复印量逐年增加，用于基本医疗保险、商业保险、复诊及本人留存复印占比最高，医院重点科室耳鼻喉科和眼科患者复印占比较大，医院需要在精简住院复印病案流程、加强宣传力度、大力发展信息化建设等方面持续改进，以提升病案服务质量。关键词 住院病案；统计分析；复印 Analysis of Photocopying Analysis of Photocopying of 7342 Inpatient Medical Records in a Three A and Tertiary Class Hospitalof 7342 Inpatient Medical Records in a Three A and Tertiary Class Hospital Wang Jing Abstract Abstract ObjectivesObjectives To understand and analyze the photocopying of in-patient medical records in a Three A and Tertiary Hospital in order to enhance the service quality of the photocopying window in the hospital.MethodsMethods A total of 首都医科大学附属北京同仁医院病案科，北京市，100730 中国病案2023 年第 24 卷第 2 期 13 7342 photocopied inpatient records were collected from all departments of a Three A and Tertiary Hospital from June 1st,2009 to June 30th,2009,from June 1st,2014 to June 30th,2014 and from June 1st,2019 to June 30th,2019,and the data were collated.The differences of payment methods,photocopying purposes and copying departments were analyzed.ResultsResults From the view of payment methods,the photocopying medical records of urban workers remained in the main position,and the situation of urban residents,new rural cooperative medical system and other photocopying medical records increased year by year.Chi-square test was conducted to compare the composition ratio of payment methods,2=348.315,P=0.001,and the data difference was statistically significant.From the perspective of photocopying purposes,basic medical insurance and commercial insurance had always been the main purposes of photocopying,and the return visit and personal retention increased rapidly.Chi-square test was conducted to compare the composition ratio of photocopying purposes,2=267.315,P=0.013,and the data difference was statistically significant.From the perspective of the main departments of photocopying,the number of patients in otolaryngology and ophthalmology department had been more.The Chi-square test was conducted to compare the difference of the composition ratio between different departments,2=367.315,P=0.001,and the data difference was statistically significant.ConclusionsConclusions The number of copies of medical records had increased year by year,and the proportion of copies used for basic medical insurance,commercial insurance,return visit and personal retention was the highest.The proportion of copies for otolaryngology and ophthalmology patients in key departments of the hospital was relatively large.The hospital needed to make continuous improvement in streamlining the process of in-patient copy of medical records,strengthening publicity and developing information construction,so as to improve the quality of medical records service.Key wordsKey words Inpatient medical records；Statistical analysis；Photocopy FirstFirst-authorauthors addres address ss Department of Medical Records,Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100730,China 当今社会，住院病案不仅是医