《中国病案》2023年第24卷第2期·12·生部位精确选择诊断核心词，补充前后缀对病理、分期等诊断要素进行补充说明。提高了病案书写速度，改善了临床医师自由录入诊断时诊断名称表述不一致的问题，提高了肿瘤疾病诊断书写质量，为开展疾病编码工作奠定了良好的基础。3.2提升编码工作效率2018年6月，某院将疾病分类与代码国家临床版编码库及未建立诊断-编码映射关系的院内诊断名称嵌入电子病历系统。当国家临床版编码库中的诊断名称符合临床诊断书写需要时，系统可根据医师选择的诊断名称生成相应的编码。当医师使用院内临床诊断名称时，需要编码员逐条编码。采取此工作模式，诊断编码映射率为88.8%(见表1)，诊断编码一致率为60.2%(见表2)。建立诊断-编码映射关系后，诊断编码映射率达100%，优化了疾病编码的工作流程，将编码员的工作模式转变为“逐条审核”。当系统生成的ICD-10编码与临床诊断内涵相符时，编码员不需要修正ICD-10编码。诊断编码一致率较建立诊断-编码映射关系前提高了25.4%(见表2)，表明通过诊断-编码映射能够搭建起临床诊断与疾病分类之间一一对应的桥梁，统一ICD-10编码选择口径，降低编码失误率，减轻编码员的工作负担，使编码员有更多的精力关注疑难编码的准确性[3-4]，以提供更高效、更准确的病案数据信息。3.3提高疾病编码质量随着工作模式的转变，编码员的工作角色定位也从“翻译者”转化为“质控者、培训者”。编码员在诊断编码审核过程中，对诊断名称书写不规范、主要诊断选择错误等问题进行质控反馈，引导临床医师规范使用院内临床诊断字典库。肿瘤专业住院病案首页质量主要问题之一，是医师未掌握主要诊断选择原则，仅按照习惯书写临床诊断[5]，如临床诊断“左肺上叶癌(术后)”，导致系统映射ICD编码为“C34.100x003”(ICD名称为“左肺上叶恶性肿瘤”)，使住院病案首页数据不能客观反映临床诊疗活动。经过编码员的日常质控反馈、对主要诊断选择原则的宣教，2020年6月，主要诊断编码一致率较2018年6月明显改善(见表3)，提高了主要诊断书写及疾病编码准确性，使诊断-编码映射的应用取得更大成效[7]，促进医疗卫生信息的传递。综上所述，借助信息技术建立适合肿瘤专业医师的院内临床诊断库，并通过建立诊断-编码映射关系初步实现疾病编码自动化，优化了诊断书写及编码流程，限定临床医师从标准的疾病诊断字典中选取诊断，也解决了编码员由于缺乏临床知识导致的疾病分类偏倚，从而减少人为误差，有效提升诊断书写质量，使疾病...
