剖宫产术后发生切口憩室的危险因素分析及预防对策_马多.pdf

调查研究/论著剖宫产术后发生切口憩室的危险因素分析及预防对策马多1，周良2，沈敏雅1，谭航11.杭州市临平区第一人民医院手术室，浙江 杭州 311199;2.杭州市临平区第一人民医院耳鼻咽喉科通信作者:周良，Email:18058809277 摘要:目的探讨影响剖宫产术后切口憩室的形成的危险因素并总结预防对策。方法回顾性分析 2020 年 5 月2022年 5 月杭州市临平区第一人民医院行剖宫产手术的产妇 144 例为研究对象，根据术后切口愈合情况分为观察组(切口憩室形成)和对照组(切口恢复良好)，比较两组产妇的基线资料，并对影响切口憩室形成的相关因素进行 logistic 回归分析。结果144 例行剖宫产的产妇中有 52 例有切口憩室形成，92 例未形成切口憩室。通过单因素分析，观察组产妇年龄(30.44.2)岁，对照组(29.23.6)岁，观察组产时孕周(39.11.1)周，对照组 39.30.8 周，观察组新生儿体质量 3.50.6kg，对照组(3.60.4)kg，观察组子宫下段形成欠佳 57.7%(30/52)，对照组 43.5%(40/92)，观察组单层缝合 44.2%(23/52)，对照组单层缝合 47.8%(44/92)例，差异无统计学意义(P0.05)，而在产前 BMI(28.80.6)kg/m2vs.(27.90.8)kg/m2、有瘢痕子宫 61.5%(32/52)vs.27.2%(25/92)、有胎膜早破 36.5%(19/52)vs.13.0%(12/92)、有妊娠合并症 28.8%(15/52)vs.13.0%(12/92)、有白细胞升高 76.9%(40/52)vs.37.0%(34/92)、子宫位置前位 19.2%(10/52)vs.86.3%(72/92)、手术时长(48.24.0 vs.46.83.7)、手术出血量(210.03.6 vs.206.24.8)和可吸收缝线单股 38.5%(20/52)vs.87.0%(80/92)，差异有统计学意义(P0.05)。通过多因素 logistic 回归分析，发现产前 BMI、胎膜早破、白细胞升高、子宫后位、手术出血量及可吸收缝线是影响切口憩室形成的危险因素(P0.05)。结论切口憩室与产前 BMI、胎膜早破、白细胞升高、子宫后位、手术出血量及可吸收缝线密切相关，临床可针对给予相应预防措施降低 CSD 的发生率。关键词:剖宫产;切口憩室;危险因素;预防对策中国图书分类号:713文献标识码:E文章编号:1001-4411(2023)03-0512-04;doi:10.19829/j.zgfybj.issn.10014411.2023.03.033在全球范围内，产妇剖宫产率呈逐渐上升趋势1。近年来，随着我国“二胎、三胎”政策的出台，有更多剖宫产史的妇女再次妊娠时面临着选择分娩方式的问题2。中国的人口占据世界人口的 20%以上，每年在全国范围内开展超过 700 万次剖宫产手术。然而，迄今为止，鲜有研究着重剖宫产术后切口憩室发生率的具体情况作详细阐述。剖宫产术后切口憩室(CSD)是指在剖宫产切口部位子宫肌层不连续，通过超声可见肌层凹陷至少 2 mm(因此也被研究人员称为“瘢痕”)3，是既往剖宫产部位子宫前峡部缺损的特征。CSD 可伴发一系列短期并发症和远期并发症，CSD 与异常子宫出血(75%82%)、月经后淋漓(29%34%)、剖宫产瘢痕异位妊娠(1 18001 2 216)和不孕症(32/92)的发生有关34，且有研究56 发现，子宫破裂、剖宫产瘢痕妊娠及病理性粘连胎盘也与 CSD 有关。有研究通过回顾性队列分析7 发现，剖宫产术后发生切口憩室对经产妇妊娠率和活产率有不利影响，也有研究8 发现，证明剖宫产术后发生切口憩室可能会导致经产妇远期不孕症发生风险增加。因此，早期发现和预防术后 CSD至关重要。本研究通过回顾性分析，探讨导致剖宫产术后 CSD 发生的危险因素，并寻找预防 CSD 发生发展的对策，为临床提供参考。现将研究结果报道如下。1资料与方法1.1资料来源纳入2020 年5 月2022 年5 月至杭州市临平区第一人民医院就诊的怀孕 3642 周的剖宫产孕妇 144 例，于术后 6 周经阴道超声监测子宫切口愈合情况9，根据产妇切口愈合情况分为两组，观察组 52 例(有切口憩室形成)，对照组 92 例(子宫切口愈合良好)。通过自制调查问卷对其询问和了解孕产信息。纳入标准:所有产妇均在 3642 周终止妊娠;剖宫产手术中均使用 1/0 可吸收缝合线;产妇产前经期正常，无延长症状;产妇和家属均对本研究知情。排除标准:剖宫产合并子宫畸形、前置胎盘及子宫切口裂伤者，因其子宫切开部位和缝合技术会存在不确定性。伴有凝血或溶血现象，肝酶升高，血小板减少综合征者。确诊为非生殖道感染(阑尾炎、上呼吸道感染及尿路感染)需额外抗生素治疗的产妇。系统性疾病需要特殊治疗或影响伤口愈合的产妇(如系统性红斑狼疮、糖尿病控制不稳定)。最终阴道分娩成功的患者。不同意参加本研究或者中途退出者。所有产妇均在子宫切口处由经验丰富的医生进行了双层子宫缝合:第一层包括全层缝合全子宫肌层中的蜕膜，第二层包括子宫上端三分之一的肌层及其周围1011。超声检测:所有产妇均在剖宫产术后 1 年到医院进行复查，采用美国 GE 公司生产的 VOLUSON E8 四维彩超诊断仪经阴道对子宫切口憩室形成情况进行检查，患者取膀胱截石位，在探头上涂耦合剂并套上避孕套，将探头置于阴道内对子宫及双附件区进行多层面、多角度检215中国妇幼保健2023 年 2 月第 38 卷第 3 期Maternal and Child Health Care of China.February 2023，Vol.38，No.3查，重点观察子宫前壁的下段切口位置的情况，包括回声区大小、形态、内部情况及周围血流。1.2方法1.2.1切口憩室的诊断标准产后 6 周后经阴道超声检测 CSD，由同一名经验丰富的超声医师进行测量和诊断。首先测量子宫位置、长度、宽度、子宫内膜厚度及腔内积液情况。若子宫切口处浆膜层光滑平整，回声均匀则表明切口愈合良好;若子宫切口后方的肌层内凹，出现深度至少 2 mm 的无回声区，且无回声区与子宫腔相通则表明切口有憩室形成12，可诊断为 CSD。根据阴道超声结果将产妇分为观察组和对照组。1.2.2观察指标一般情况:包括产妇年龄、产前孕周、体质指数(BMI)、新生儿体质量、子宫位置、瘢痕子宫及产妇血常规等，其中 BMI 指孕妇临产前测量的 BMI，新生儿体质量为出生后 30 min 内测量的体质量;围手术期情况:观察记录产妇围手术期有无胎膜早破、妊娠合并症(高血压疾病、糖尿病)、手术时间、术中出血量、子宫下段形成(良好/欠佳)、切口缝合方式(单层/双层)及可吸收缝线(单股/双股)等。1.3统计学分析本研究采用 Microsoft Excel.10 进行数据收集和整理，采用统计学软件 SPSS 26.0 对数据进行处理分析，计量资料以均数标准差(xs)表示，两组间比较采用 t 检验，计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用2检验，采用单因素分析来分析剖宫产术后切口憩室的影响因素，多因素分析采用 logistic 分析影响因素对其结局影响，P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组产妇的一般情况比较两组产妇行剖宫产时孕周均为 3642周，孕妇的年龄均在 2039岁。观察组平均年龄为(30.44.2)岁，产时孕周为(39.11.1)周，产前 BMI 为(28.80.6)kg/m2，新生儿平均体质量(3.50.6)kg;对照组平均年龄(29.23.6)岁，产时孕周(39.30.8)周，产前BMI(27.90.8)kg/m2，新生儿平均体质量(3.60.4)kg。产前 BMI 在两组比较差异有统计学意义(P0.05)。见表 1。表 1产妇一般情况比较(xs)组别例数年龄(岁)产时孕周(周)产前 BMI(kg/m2)新生儿出生体质量(kg)观察组5230.44.239.11.128.80.63.50.6对照组9229.23.639.30.827.90.83.60.4t 值1.821.567.131.05P 值0.050.050.050.052.2两组产妇孕产史和围生期情况瘢痕子宫是指既往曾有子宫手术史，主要包括子宫下段剖宫产术史和子宫肌瘤剥除术史，本研究观察组中合并瘢痕子宫的产妇有 32(61.5%)例，合并胎膜早破的产妇有19(36.5%)例，伴 有 妊 娠 合 并 症 的 产 妇 有 15(28.8%)，产前白细胞升高的产妇有 40(76.9)例，子宫前位的产妇有 10(19.2%)例，子宫后位的产妇有 42(80.8%)例;对照组中合并瘢痕子宫的产妇有 25(27.2%)例，合并胎膜早破的产妇有 12(13.0%)例，伴 有 妊 娠 合 并 症 的 产 妇 有 12(13.0%)例，产 前 白 细 胞 升 高 的 产 妇 有 34(37.0%)例，子宫前位的产妇有 72(78.3%)例，子宫后位的产妇有 20(21.7%)例。两组产妇孕产史和围生期比较情况如下，两组产妇在合并瘢痕子宫、胎膜早破、白细胞升高及子宫位置上差异有统计学意义(P0.05)，其中合并瘢痕子宫、白细胞升高及子宫位置的差异最为显著(P0.001)。见表 2。表 2剖宫产术后患者孕产史和围生期情况 例(%)组别例数瘢痕子宫有无胎膜早破有无妊娠合并症有无白细胞升高有无子宫位置前位后位观察组5232(61.5)20(38.5)19(36.5)33(63.5)15(28.8)37(71.2)40(76.9)12(23.1)10(19.2)42(80.8)对照组9225(27.2)67(72.8)12(13.0)80(87.0)12(13.0)80(87.0)34(37.0)58(63.0)72(78.3)20(21.7)2值16.4110.865.4521.2447.22P 值0.0010.0010.050.0010.0012.3两组剖宫产术中情况分析观察组手术时长平均为(48.2 4.0)min，术 中 出 血 量(210.0 3.6)ml，子宫下段形成欠佳的产妇有 30(57.7%)例，切口单层缝合的产妇 23(44.2%)例，可吸收缝线中使用单股缝线的产妇有 20(38.5%)例;对照组平均手术时长(46.83.7)min，术中出血量(206.24.8)ml，子宫下段形成欠佳的产妇有 40(43.5%)例，切口单层缝合的产妇 44(47.8%)例，可吸 收 缝 线 中 使 用 单 股 缝 线 的 产 妇 有 80(87.0%)例。在剖宫产术中情况分析中，在手术时315中国妇幼保健2023 年 2 月第 38 卷第 3 期Maternal and Child Health Care of China.February 2023，Vol.38，No.3长、术中出血量及可吸收缝线上比较差异统计学意义(P0.05)。见表 3。表 3两组产妇剖宫产术中情况分析 xs，例(%)组别例数手术时长(min)术中出血量(ml)子宫下段形成下段形成欠佳 下段形成良好切口缝合方式单层缝合双层缝合可吸收缝线单股缝线多股缝线观察组5248.24.0210.03.630(57.7)22(42.3)23(44.2)29(55.8)20(38.5)32(61.5)对照组9246.83.7206.24.840(43.5)52(56.5)44(47.8)48(52.2)80(87.0)12(13.0)t/2值2.175.532.690.1736.82P 值0.050.0010.050.050.0012.4影响 CSD 形成的多因素 logistic 回归分析以切口憩室形成与否作为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的变量(产前 BMI、瘢痕子宫、胎膜早破、妊娠合并症，术后白细胞升高、子宫位置、手术时长、术中出血量及可吸收缝线)作为自变量，对自变量赋值后进行 logistic