尿崩症患者新型冠状病毒感染临床应对指南.pdf

内科理论与实践2023年第18卷第1期 规范与实施方案 尿崩症患者新型冠状病毒感染临床应对指南中华医学会内分泌学分会关键词：新型冠状病毒感染；尿崩症；低钠血症；高钠血症中图分类号：R584.3；R511文献标志码：A文章编号：1673-6087（2023）01-0025-03DOI:10.16138/j.1673-6087.2023.01.008非感染期尿崩症管理中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）是因垂体后叶精氨酸血管加压素（arginine vasopressin，AVP）缺乏所致的慢性疾病，患者每日尿量可超10 L1-2。去氨加压素治疗能有效缓解中枢性尿崩症患者烦渴、多饮、多尿的症状2-3，但在治疗期间患者也应监测每日摄入水量、尿量，维持出入平衡；定期测定电解质、评估垂体功能和影像，长期随访。至今并无研究显示尿崩症会增加患者新型冠状病毒（新冠）感染的易感性，因此无需过度紧张，因为这反将加重患者烦渴症状，不利于疾病管理。建议患者保持正常社交距离、注意个人卫生及规律作息、保证睡眠营养，减少感染风险。疫情期间如无法就诊监测血电解质，患者可通过每天测量体重及记录出入水量，初步判断是否存在水潴留。如出现无法解释的体重增加、浮肿，应警惕低钠血症的发生。如出现明显的头痛、头晕、恶心、疲劳等低钠相关症状，应及时就诊，完善电解质测定。此外，如在规律治疗时出现持续性尿量增加，可能提示疾病进展，也应及时就诊4-6。精神性烦渴患者建议更多关注心理健康，当合并抑郁、焦虑等心理疾病，应规律服药，定期至专科就诊评估。而肾性尿崩症患者应注意避免继发性因素如锂盐等的应用。新冠感染期尿崩症管理一、尿崩症药物治疗中枢性尿崩症患者去氨加压素的用药剂量是个体化的，在维持电解质正常的基础上，根据尿量调整，治疗目标是控制尿量至23 L/d。低钠血症是中枢性尿崩症药物治疗最常见的并发症。近1/4药物治疗的中枢性尿崩症患者可发生低钠血症。虽然相较长效尿崩停，去氨加压素已显著降低了低钠血症的发生风险，但仍应警惕。轻症新冠感染患者通常建议多饮水，但尿崩症患者有其特殊性，尤其是行去氨加压素治疗的患者更应注意根据尿量等调整摄入水量。如摄水过量却无法正常排出就易导致稀释性低钠血症，必要时患者可通过每周延迟服用1次或2次去氨加压素，直至出现多尿，以利排出多余水分4-6。相较于低钠血症，高钠血症在行去氨加压素治疗的中枢性尿崩症患者中较罕见。但新冠感染常伴有发热、腹泻、呕吐等，将增加水分丢失。在补充水分时不仅需关注尿量，也应关注出汗、呼吸等非显性失水。需要特别提醒的是，尿崩症患者如遇新冠感染，即便出现乏力、咽痛等不适，也切记不可擅自停药。对于无法口服用药的患者应及时就诊给予皮下注射，否则可导致严重高钠血症，增加危重症发生风险，甚至危及生命。肾性尿崩症患者也可发生高钠血症，在氢氯噻嗪治疗时同样应注意出入平衡。二、新冠感染合并低钠血症处理低钠血症可发生在20%30%的新冠肺炎患者中，抗利尿激素不适当分泌综合征（syndrome of in-appropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH）是最常见的病因。炎症相关低钠血症的潜在发生机制是细胞因子诱导的加压素释放，如新冠感染时白介素-6介导的加压素释放可能是新冠感染相关低钠血症的原因之一7-8。对于合并中枢性尿崩症的患者病情往往更为复杂，部分可合并垂体柄增粗。以往研究显示超1/3的垂体柄增粗患者伴有中枢性尿崩症或至少1条下丘脑-垂体-靶腺轴功能障碍9。因此，当中枢性尿崩症患者合并低钠血症时应仔细鉴别病因。通常低钠血症可分为低血容量性（如腹泻、高热）、正常血容量性（如SIADH、肾上通信作者：王卫庆E-mail:25J Intern Med Concepts Pract 2023,Vol.18,No.1腺功能不全等）和高血容量性低钠血症（如心力衰竭、肝衰竭）。颈内静脉压检测可用于临床评估容量状态，但为提高诊断敏感性和特异性，联合实验室评估亦至关重要，包括血尿同步渗透压、电解质、血糖、尿素、肌酐、尿酸测定，以及皮质醇和促肾上腺皮质激素、甲状腺素和促甲状腺激素测定。血尿酸水平可用于鉴别SIADH与低血容量性低钠血症，如为SIADH可行限水，必要时予选择性血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦治疗，增加排尿提高血钠5,10-12。血皮质醇测定有助于发现合并肾上腺皮质功能不全患者，及时行糖皮质激素替代避免危象发生，可予氢化可的松20 mg每6 h 1次口服，或50 mg每6 h 1次静脉使用13；如同时合并甲状腺功能减退，则需待糖皮质激素替代足量后再行甲状腺激素替代治疗。无论何种病因，当严重低钠血症出现癫痫发作、昏迷等症状时，可予低剂量高渗盐水，以防脑疝发生并减少因容量突然增加而导致的肺水肿风险。三、新冠感染合并高钠血症处理有研究显示，危重症新冠感染患者即便无尿崩症，仍有2%5%的患者可出现高钠血症；尿崩症患者高钠血症的发生率可能更高。除急性感染期患者因持续发热或呼吸急促等致非显性失水增加外，高热、缺氧可使患者认知能力受损、主动摄水受限，也将加重高钠血症。在无低血容量性休克的情况下，可通过肠道（用水或牛奶）补充液体，必要时可予5%葡萄糖注射液静脉补充。对于新冠感染合并低血容量性休克的患者，即使存在高钠血症，0.9%氯化钠注射液仍是补液的优选，补液速度应超过每小时尿量，目标是以10 mmol/（Ld）的速率安全地纠正血钠11。另外需要强调的是，高钠性脱水可加重高凝状态，增加静脉血栓和肺栓塞的风险，尤其是对卧床的患者，应考虑应用预防性剂量的低分子肝素（根据患者体重、容量、凝血功能、肾功能等综合决定），直至恢复正常血钠。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突制定本指南的专家组成员（以下按照姓氏笔画排序）王卫庆（上海交通大学医学院附属瑞金医院）宁光（上海交通大学医学院附属瑞金医院）母义明（中国人民解放军总医院）成金罗（南京医科大学附属常州第二人民医院）朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）刘礼斌（福建医科大学附属协和医院）刘建民（上海交通大学医学院附属瑞金医院）李玲（中国医科大学附属盛京医院）肖海鹏（中山大学附属第一医院）单忠艳（中国医科大学附属第一医院）赵志刚（河南大学附属郑州颐和医院）赵家军（山东第一医科大学附属省立医院）姜蕾（上海交通大学医学院附属瑞金医院）姬秋和（空军军医大学西京医院）参考文献1Robertson GL.Diabetes insipidusJ.Endocrinol MetabClin North Am,1995,24(3):549-572.2Di Iorgi N,Napoli F,Allegri AE,et al.Diabetes in-sipidusdiagnosis and managementJ.Horm Res Paedi-atr,2012,77(2):69-84.3Oiso Y,Robertson GL,Nrgaard JP,et al.Clinical re-view:treatment of neurohypophyseal diabetes insipidusJ.J Clin Endocrinol Metab,2013,98(10):3958-3967.4Baldeweg SE,Ball S,Brooke A,et al.Society for en-docrinology clinical guidance:inpatient management ofcranial diabetes insipidusJ.Endocr Connect,2018,7(7):G8-G11.5Christ-Crain M,Hoorn EJ,Sherlock M,et al.Endocrinol-ogy in the time of COVID-19:management of diabetesinsipidus and hyponatraemiaJ.Eur J Endocrinol,2020,183(1):G9-G15.6Mirjam CC,Ewout JH,Mark S,et al.Endocrinology inthe time of COVID-19-2021 updates:management of dia-betes insipidus and hyponatraemiaJ.Eur J Endocrinol,2021,183,G35-G42.7Fajgenbaum DC,June CH.Cytokine stormJ.N Engl JMed,2020,383(23):2255-2273.8Berni A,Malandrino D,Parenti G,et al.Hyponatremia,IL-6,and SARS-CoV-2(COVID-19)infection:may all fittogether?J.J Endocrinol Invest,2020,43(8):1137-1139.9凌圣婴,刘建民.垂体柄增粗相关疾病上海瑞金医院诊疗经验J.中华内分泌代谢杂志,2020,36(7):567-568.10 Grant P,Ayuk J,Bouloux PM,et al.The diagnosis andmanagement of inpatient hyponatraemia and SIADH J.Eur J Clin Invest,2015,45(88):888-894.11 Fernandez Martinez A,Barajas Galindo D,Ruiz SanchezJ.Management of hyponatraemia and hypernatraemia26内科理论与实践2023年第18卷第1期during the Covid-19 pandemic:a consensus statement ofthe Spanish Society for Endocrinology(Acqua Neuroen-docrinology Group)J.Rev Endocr Metab Disord,2021,22(2):317-324.12Christ-Crain M,Hoorn EJ,Sherlock M,et al.Endocrino-logy in the time of COVID-19:management of hypo-natraemia and diabetes insipidus J.Eur J Endocrinol,2020,183(1):G9-G15.13Arlt W,Baldeweg SE,Pearce SHS,et al.Endocrinologyin the time of COVID-19:management of adrenal insuffi-ciencyJ.Eur J Endocrinol,2020,183(1):G25-G32.（收稿日期：2021-01-15）（本文编辑：王朝晖）经国家有关部门批准，由上海交通大学医学院附属瑞金医院编辑出版的诊断学理论与实践杂志已于2002年向国内外公开发行，2004年起被评定为中国科技论文统计源期刊（中国科技核心期刊），并被国家科技部中国科技论文与引文数据库(CSTPC)收入。本刊的办刊宗旨是：提高读者的诊断理论水平、诊断技能和拓宽诊断循证思路，提高综合分析能力，为疾病的诊断、鉴别诊断、病情观察和预后判断提供依据。本刊所刊内容包括病史采集、体检方法和有关疾病在放射、超声、核医学、检验、内镜和病理检查中的表现特征和诊断要点等。所设栏目包括述评、专家论坛、论著、研究报告、病例分析、经验介绍、技术方法、综述和讲座等。在反映临床诊断的基础理论、基本方法和基本技能的同时，传播现代诊断学的新理论、新知识、新方法和新技术。本刊为双月刊，大16开，88页，采用全铜版纸，每期定价18元，全年108元，邮发代号：4-687。欢迎各位读者向当地邮政局或直接向诊断学理论