临床药师参与1例血液透析患者脊柱感染的实践与体会_胥甜甜.pdf

中医药，（）：.管晓军，陈清清，魏晓兵.苍龟探穴针刺法结合肩胸关节运动训练治疗肩袖损伤患者的临床效果.广西医学，（）：.肖波，杨润葆.中药烫熨治疗非创伤性肩袖损伤的临床疗效观察.基层医学论坛，（）：.赵志兰.活血化瘀汤结合中药熨烫治疗膝骨性关节炎临床疗效观察.湖北中医杂志，（）：.临床药师参与 例血液透析患者脊柱感染的实践与体会胥甜甜，杨志华，贾家丽，胡恋琪，涂颖秋（南昌大学第一附属医院药学部，江西南昌）摘要：目的 探讨临床药师在血液透析的脊柱感染患者中的个体化药学服务，为临床对该类患者的药学监护提供参考。方法 临床药师通过参与 例肾病综合征（需定期透析）合并脊柱感染的患者药物治疗全过程，通过与患者、医生的充分沟通，了解患者病情，并通过查阅指南、文献等相关循证依据，提出个体化治疗方案，协助医生制定抗感染方案，并对患者不良反应进行密切监护。结果临床药师较好融入临床治疗团队，通过密切跟踪患者病情、依托血药浓度监测，患者好转后出院。结论 临床药师应结合专科特点，对特定人群进行目标性的药学服务，并且不断提高专业能力和自身的工作能力，提高药学服务的水平。关键词：脊柱感染；血液透析；血药浓度监测；药学监护中图分类号：.文献标识码：文章编号：（），（.，）：，.（）.，.，.，.：；脊柱感染是由不同病原微生物（细菌、结核、真菌、寄生虫等）引起的脊柱不同部位感染的一系列疾病，约占全身肌肉骨骼系统感染的 ，脊柱感染根据解剖位置分为椎体感染、椎间隙感染、椎管感染及邻近软组织感染。大多数病例由单一种致病菌引起，脊柱感染治疗分为保守治疗和手术治疗，治疗中的核心是对病原微生物的鉴别，治疗的宗旨在于消除感染、重建和维持脊柱结构和功能以及缓解症状。对于无脊柱不稳、脊髓神经压迫及硬膜外血肿的患者，可单纯抗生素治疗。大部分血液透析患者均合并有糖尿病、慢阻肺、低蛋白血症、营养不良等，肾小球滤过率低，代谢废物蓄积，免疫功能低等。临床药师需要评估患者病情、致病菌、基础状况等，特殊的生理特征需要实施个体化给药方案。临床药师根据药物的药物代谢动力学 药物效应动力学特征等协助医生制定个体化治疗方案。本文以临床药师参与 例脊柱感染伴定期血透患者的诊疗过程为例，协助制定治疗方案。病例概况患者，男，岁，因“腰部疼痛伴活动受限 月，加重 天”于 入院，临床诊断：腰椎感染性病变，有肾病综合征病史（已定期透析 年，每周 次）。入院查体：，次，次，专科情况：脊海峡药学 年 第 卷 第 期柱生理曲度尚可见，约 水平棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性。腰椎活动度减小。双侧腹股沟中点压痛明显，髋关节活动受限。.腰椎 检查示：右股骨头缺血坏死、右髋关节退变。、椎体相对缘骨质破坏，考虑感染性病变，建议 及 进一步检查。腰椎退变（见图）。月 日体温.，反应蛋白.、红细胞沉降率 、肌酐.，血常规、肝功能、心肌酶谱、糖化血红蛋白、凝血五项、输血术前传染病检测等均无异常。图 腰椎 检查患者入院后经万古霉素 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 治疗 天后仍无改善。患者因“腰椎结核？、化脓性脊柱炎？”于 月 日在全麻下行“后入路腰 椎间病灶清除椎管扩大减压椎体间植骨融合 腰 腰 椎弓根螺钉内固定 右侧髂骨取骨术”，手术过程顺利，术中出血约 。月 日术中组织病理回报：（腰 椎间病灶组织）考虑慢性化脓性炎，继续使用当前抗感染方案。月 日切口外敷料渗湿，引流管切口周围可见渗出，.，月 日停用万古霉素，改用利奈唑胺葡萄糖注射液 联合头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。月 日切口仍有较多渗出，血小板低，凝血功能差，凝血酶原时间.，活化部分凝血活酶时间.，凝血酶时间.，药师建议停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，加用维生素 ，改为左氧氟沙星 联合利奈唑胺抗感染治疗，医生予以采纳。月 日凝血功能基本恢复正常，凝血酶原时间.，活化部分凝血活酶时间.，凝血酶时间.（见图），血小板仍在持续降低（月 日：月 日：），急查利奈唑胺血药浓度.，建议改利奈唑胺葡萄糖注射液 ，同时建议取引流液培养以进一步明确病原学。月 日引流液标本培养回报肺炎克雷伯菌（仅对阿米卡星、多粘菌素、美罗培南敏感）。渗出多，且有较多脓性分泌物，考虑感染控制欠佳，药师会诊建议停用利奈唑胺，左氧氟沙星，改用美罗培南.，如果当天需要血透，则有一次给药在透后给药。更改方案后炎性指标下降缓慢，仍有渗出，月 日注射用美罗培南剂量增加为 ，炎性指标下降缓慢，密切观察到患者症状、体征，无特殊不适，月 日注射用美罗培南剂量继续增加为 ，延长输注时间至 。月 日切口外敷料清洁干燥，未见明显渗出，患者炎症指标明显下降（见图），切口无明显渗出，予以出院。图 凝血功能主要值的变化情况图 不同美罗培南使用后炎性指标变化 临床药学监护.抗感染方案分析与制定 患者为脊柱感染，前期术中培养结果为阴性，病理结果回报化脓性感染。常见病原菌为金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌。桑福德抗微生物治疗指南（年）提示，对于成人椎骨骨髓炎，病原体通常为金黄色葡萄球菌，经验性治疗首选万古霉素 三代头孢菌素（头孢他啶、头孢曲松）或左氧氟沙星。该患者使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 联合注射用盐酸万古霉素 经验性抗感染，但前期医生未根据肾功能调整药物剂量，考虑患者症状、实验室检查无改善，后改用利奈唑胺 抗感染，仍无明显改善。临床药师会诊，考虑切口渗出增多，凝血功能差，血小板持续下降低，考虑可能与药物不良反应有关。临床药师根据凝血功能、血小板变化先后建议停用头孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺剂量减少，同时建议取引流液反复进行培养，以进一步明确病原菌。月 日引流液标本培养回报肺炎克雷伯菌，选择目标药物美罗培南抗感染治疗后，患者症状改善，但不明显，临床药师通过密切 .监测美罗培南不良反应，次增加美罗培南剂量后，患者病情好转。.药物不良反应分析.使用利奈唑胺 和头孢哌酮钠舒巴坦钠 期间，持续性渗血，凝血功能紊乱，主要考虑头孢哌酮舒巴坦影响凝血功能的可能，建议停用头孢哌酮舒巴坦，加用维生素 后，凝血功能迅速好转，肯定了凝血功能的异常与头孢哌酮舒巴坦的相关性。头孢哌酮 舒巴坦主要在肝脏代谢，头孢哌酮主要经胆汁排泄，小部分头孢哌酮和大部分舒巴坦经肾排泄，头孢哌酮舒巴坦说明书仅建议根据肌酐清除率调整舒巴坦的剂量。该患者年龄大，有肾病综合征病史，长期规律血透，但医生并未根据肾功能进行剂量调整。曹毅等对 例使用头孢哌酮舒巴坦老年患者进行血药浓度监测，同时采用头孢哌酮舒巴坦.，每 一次方案时，肾功能正常老年患者头孢哌酮血药浓度为（.），轻度肾功能减退老年患者头孢哌酮血药浓度为（.），中度肾功能减退老年患者头孢哌酮血药浓度为（.），较轻度肾功能减退老年患者血药浓度显著升高，该病例中，未根据患者肌酐清除率调整药物剂量，可能导致头孢哌酮蓄积而引起不良反应。凝血功能障碍是头孢哌酮舒巴坦常见不良反应，分析其影响机体凝血功能与头孢哌酮的药物浓度相关，其机制主要有：头孢哌酮分子中有甲基四氮唑硫侧链，其代谢产物可干扰谷氨酸的代谢，从而影响凝血酶原的合成；头孢哌酮对肠道的正常菌群尤其是大肠杆菌有抑制作用，大肠杆菌是合成维生素 的主要细菌，对头孢类药物敏感，其抑制会导致维生素 的合成减少；破坏毛细血管基底膜，损伤血管内皮细胞，造成漏出性出血；头孢哌酮钠舒巴坦钠可竞争性的抑制维生素 的结合位点，从而影响其在机体的代谢。通过停用可疑药物，补充维生素 有效缓解该不良反应。因此，建议在临床使用头孢哌酮舒巴坦应该根据患者肾功能调整剂量，同时密切监测凝血功能，以避免相关不良反应的发生。.停用头孢哌酮舒巴坦后，凝血功能恢复正常，但血小板持续降低，分析很有可能与利奈唑胺相关，月 日急查血药浓度.，比正常剂量稍高，建议维持原方案治疗，但血小板仍在持续降低（月 日：月日：）。利奈唑胺最常见的不良反应为骨髓抑制，包括贫血及血小板减少，其中利奈唑胺相关血小板减少症发生率.，血小板减少症的概率与利奈唑胺 之间存在极显著的相关性，一项回顾性研究结果显示，利奈唑胺在 .的情况下，血小板降低的发生率明显增高。利奈唑胺相关血小板减少症与不良预后密切相关，包括器官衰竭、住院时间延长及病死率高等，既往研究发现利奈唑胺相关血小板减少症发生的危险因素有肾脏损害，、慢性肝脏疾病、利奈唑胺使用时间较长及基线血小板计数减少。虽然说明书中提出，利奈唑胺可以不根据肝肾功能调整剂量，但通过血药浓度监测和患者血小板下降情况，考虑患者血小板减少与利奈唑胺浓度高可能相关。建议在临床使用中，建议监测利奈组胺血药浓度，同时密切监测血小板下降情况，以避免与利奈唑胺相关血小板减少症的发生。.美罗培南在血液透析患者使用时剂量的调整大多数药物完全或部分以原形或代谢产物从肾脏排泄，肾功能受损时抗生素排泄率下降，药动学明显异常，并引起药物的疗效和不良反应发生变化。肾功能不全患者，美罗培南的血浆清除率与肌酐清除率相关，对肾功能损害患者有必要进行剂量的调整。在一项肾功能损伤患者的药动学研究中，给予美罗培南 静脉滴注 ，结果显示，肌酐清除率 的半衰期为.，肌酐清除率为 的半衰期为.，肌酐清除率 的半衰期为.，可见美罗培南的半衰期与肾功能损伤程度成正比，需要血液透析患者的半衰期增加约 倍。桑福德抗微生物治疗指南（年）建议在血液透析情况下，每 （血透后给药）。患者渗血量多，感染控制不佳，临床药师建议美罗培南剂量 （如当天需要血透，则在透后给药）。更改方案后，患者渗血减少，但炎性指标降低缓慢。考虑到美罗培南毒性低、副作用少，其不良反应主要包括胃肠道功能紊乱、皮疹、肝功能异常、药物热、肝酶升高、尿素氮升高、中枢神经系统等，临床药师通过监测患者生命体征、检验指标、问诊等方式追踪患者可能发生的不良反应，逐步建议提高美罗培南的剂量逐步增加至 ，患者未出现相关不良反应，炎性指标下降明显，伤口愈合。临床药师通过密切监测患者症状、体征、检验结果，动态调整美罗培南药物剂量，且效果显著，由此可以看出，循证依据为临床工作提供重要的参考，同时临床实践中个体化药物的调整及对患者的密切监测至关重要。小结化脓性脊柱炎是临床常见的一种脊柱感染性疾病，可以由多种微生物引起。起初该患者病原菌不明确，原因可能是脊柱感染患者血培养阳性率较低，加上患者在术前已使用抗菌药物，影响培养结果。因此，对于化脓性脊柱炎，在病原学依据为阴性的情况下，如何根据患者临床症状改善、临床影像学检查结果、炎症指标的变化趋势等调整和评估抗感染治疗方案，在病原体明确、患者基础状况不佳情况下，运用血药浓度监测，如何制定个体化的用药方案是临床对骨科临床药师药学实践技能的考验。临床药师通过查阅权威指南、文献等多种途径寻找循证依据，从药学问诊过程中提取关键信息，制定和调整抗感染治疗方案，并对患者在治疗过程中可能发生的药物不良反应、用药依从性等方面对患者进行全程药学服务。参考文献 ，.，（）：.麦麦提艾力阿卜杜热西提，买尔旦买买提.化脓性脊柱炎的临床特征、鉴别诊断及治疗进展.中国防痨杂志，（）：.舒静.桑福德抗微生物治疗指南新译第 版中的几点疑问及海峡药学 年 第 卷 第 期建议.科技视界，（）：.梁河，蒙光义，钟丽球，等.头孢哌酮钠舒巴坦钠致凝血功能障碍研究进展.中国药业，（）：.曹毅，彭国茳，王时云.老年患者应用头孢哌酮舒巴坦血药浓度监测分析.临床合理用药，（）：.，.，（）：.，.：.，（）：.兰博，李佳，周甘平.注射用头孢哌酮舒巴坦致急性凝血功能障碍分析.中国药物警戒，（）：.庞立峰.注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠致凝血功能异常 例.中国药物警戒，（）：.，.，（）：.，.，（）：.，.，.，（）：.，.，（）：.梁波，苏志荣.高血清肌酐对急性心肌梗死患者治疗效果及预后的影响.中西医结合心脑血管病杂志，（）：.，.：.，（）：.，.，.，（）：.某儿童医院眼科患儿疾病及用药情况分析林秋莓，陈娴雯（厦门市儿童医院（复旦大学附属儿科医院厦门医院），福建厦门）摘要：目的 调查某儿童医院眼科疾病及眼用制剂的使用构成比，并进行合理性分析，为临床更好的治疗眼科患儿提供参考意见。方法回顾性分析某儿童医院 年 月期间眼科门急诊处方，统计患儿信息、临床诊断及眼用制剂使用药情况