颅脑损伤术中急性脑膨出对侧急性硬膜下血肿1例_江领.pdf

病例报告颅脑损伤术中急性脑膨出对侧急性硬膜下血肿 1 例江领马绍玉吴家贵马龙涛刘彪作者单位:236200安徽阜阳颍上县人民医院神经外科 关键词急性脑膨出;硬膜下血肿;Labbe 静脉doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.01.0251病例资料患者，男性，60 岁，因“头部外伤 2 小时”于 2022 年 3 月 5日入住我院。患者入院前 2 小时头部受伤后立即被送至当地医院行头颅 CT 检查，因当地医院无手术条件，紧急转至我院。入院时患者昏迷状，右侧瞳孔直径 5 0 mm，左侧瞳孔直径2 0 mm，对光反应消失，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow comascore，GCS)评分1 6 分，当地医院头颅 CT 示:右侧急性硬膜下血肿、右侧颞叶小灶脑挫伤、左侧颅骨骨折，中线明显向左侧偏移约 7 mm，占位效应明显，见图 1。术前凝血相关检查未见明显异常，既往患者无凝血功能障碍及血液病等病史，手术指征明确。急诊行右侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术，清除硬膜下血肿后，脑组织逐渐膨出(考虑对侧颅内出血)，立即取带蒂颞肌筋膜与周围硬脑膜快速连续缝合扩大修补硬脑膜，7 号线快速简单缝合头皮，携带简易呼吸器复查头颅 CT，显示左侧硬膜下大量血肿，中线明显向右移位约 2 7 cm(见图 2)，行左侧开颅手术，掀开头皮后见右侧颞顶骨斜型骨折(见图 3)，骨折近颅底处硬脑膜撕裂并伴有明显的出血，出血来源 Labbe 静脉，予以明胶海绵适当压力压迫止血，术后双侧瞳孔直径约5 0 mm，光反射消失，予镇静镇痛、抗炎、抗癫痫、脱水降颅压、亚低温疗法、呼吸机辅助呼吸等处理。次日复查头颅 CT(见图4)提示血肿清除满意，术后第 5 天患者生命体征逐渐平稳，右侧直径 4 0 mm，左侧瞳孔直径 3 5 mm，光反射消失，GCS 评分4 分。术后第 6 天，患者亲属因为家庭和经济原因选择放弃治疗，出院时患者处昏迷状态，微弱自主呼吸，刺痛肢体可屈曲。图 1术前头颅 CT图 2术中复查头颅 CT注:掀开骨瓣后骨折下方可见刺破的硬脑膜及损伤出血的 Labbe 静脉。图3对侧手术术中骨折注:双侧去骨瓣，脑室内可见积血，双侧脑组织部分可见挫伤。图 4左侧术后复查 CT2讨论一侧重度颅脑损伤占位明显的急性硬膜下血肿时，标准去骨瓣可明显降低患者死亡率，而此类患者多发生于对冲伤，受伤着力点处多伴有颅骨骨折，随着一侧骨瓣及血肿的去除，压力急剧下降，对侧迟发性血肿多是急性脑膨出发生的主要原因。有学者对 12 例接受对侧硬膜外迟发性血肿手术治疗中发现所有患者均存在对侧颅骨骨折，其中 6 例出血来源于脑膜中动脉2，本病例着力点存在骨折，但是受伤侧出血为硬膜下血肿，术中证实出血来源于破裂的 Labbe 静脉，此种情况在急性脑膨出中极为少见。有研究3 指出，术中急性脑膨出，对侧大量硬膜下出血多是由于一侧血肿清除后脑组织失去了强有力的血肿挤压，对侧脑组织脱离颅骨硬脑膜，导致桥静脉的被动牵拉、撕裂，进而造成硬膜下血肿的形成。早期的文献中较少描述对侧迟发性急性硬膜下血肿出血来源及对于出血点的处理，本病例 Labbe 静脉出血考虑颅骨骨折直接卡压损伤所致。Labbe 静脉是颞叶表面最粗大的静脉，连接外侧裂静脉和横窦，通常起源于外侧裂的中部4，由于一侧血肿清除及骨瓣去除压力突然解除，破裂的血管破口突然被打开，以至于短时间造成对侧大量硬膜下血肿快速形成，对于221安徽医学第 44 卷第 1 期Anhui Medical Journal2023 年 1 月损伤的 Labbe 静脉如何处理，目前还没有统一的标准，本病例采用明胶海绵序贯压迫止血，尽可能保留血管部分功能。笔者认为在术中急性脑膨出病例中对侧即使伴有骨折也是硬膜下血肿的危险信号，为了缩短对侧开颅时间间隔，本病例选择操作简单、裁剪方便带蒂颞肌筋膜快速连续缝合扩大修补硬脑膜5，携带简易呼吸器立即复查头颅 CT，尽可能的缩短检查时间。有学者研究指出采用阶梯式释放血肿，能减少对侧迟发性血肿和急性脑膨出发生的概率6，但该术式有待进一步研究。综上，术中急性脑膨出多预后极差，医师需要高度重视，及时作出正确的选择，尽最大努力挽救患者生命，减少并发症。术中 CT、M 的配备可缩短检查所用时间，如果有术中超声也可起到快速协助判断颅内状况的作用。参考文献 1KEBAPCI A，DIKEC G，TOPCU S，Interobserver reliabilityof Glasgow coma scale scores for intensive care unit patients J Crit Care Nurse，2020，40(4):e18 e26 2 SU T M，LEE T H，CHEN W F，et al Contralateral acuteepidural hematoma after decompressive surgery of acute sub-dural hematoma:clinical features and outcomeJ J Trau-ma，2008，65(6):1298 1302 3 SHEN J，FAN Z，JI T，et al Contralateral acute subdural hema-toma following traumatic acute subdural hematoma evacuation J Neurol Med Chir(Tokyo)，2013，53(4):221 224 4 SILVA P S，VILAINHO A，CAVALHO B，et al Anatomi-cal variations of the vein of Labb:an angiographic study J Surg adiol Anat，2014，36(8):769 773 5 江野峰，梁庆新，何锦，等 带蒂颞肌筋膜瓣修补硬脑膜缺损 J 中华神经医学杂志，2005，4(1):83 84 6 刘志强，李凯，李永奇 阶梯式减压策略结合去骨瓣减压术对重型脑创伤患者术中急性脑膨出和近期预后的影响 J 临床与病理杂志，2021，41(9):2040 2045(2022 03 19 收稿)(本文编校:崔月婷，张迪)读者作者编者 安徽医学 关于论文著作权转让的声明为简化作者和 安徽医学 之间的论文著作权转让手续，特声明如下:凡向 安徽医学 所投的稿件，均视为论文所有作者自愿将该文著作权及相关财产权转让给安徽医学，即安徽医学 对该文的部分或全文具有但不限于以下的使用权:汇编权、发行权、复制权、翻译权、网络出版及信息传播权;许可国内外文献检索系统和网络、数据库系统检索;允许通过各种介质、媒体以及其他语言文字出版和使用本文的权利;以不违反中华人民共和国相关法律规定的方式使用该文。未经 安徽医学 书面许可，该文作者承诺不再以任何方式允许第三方使用本文，并承担相应违约责任。该文作者承诺该文为原创和第一次发表，无知识产权纠纷，无一稿多投，不涉及任何形式保密义务。该文作者承诺承担一切违反义务和侵权责任。该文作者的上述授权于 安徽医学 接受该作者论文之日起生效。有效期同该文著作权的保护期。安徽医学 编辑部321第 44 卷第 1 期安徽医学2023 年 1 月Anhui Medical Journal