林咸明采用针刺治疗面肌痉挛经验_谭耀晋.pdf

引用:谭耀晋，史欣怡，林咸明林咸明采用针刺治疗面肌痉挛经验 J 湖南中医杂志，2023，39(1):5154.林咸明采用针刺治疗面肌痉挛经验谭耀晋1，史欣怡1，林咸明1，2(1.浙江中医药大学，浙江杭州，310053;2.浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州，310005)摘要 介绍林咸明教授采用针刺治疗面肌痉挛的临床经验。林教授认为面肌痉挛的病位在经筋，病机为感受风邪、经络不通，或正气亏虚、虚风内动导致面部经络不和，出现头面部肌肉不自主痉挛。其临床采用经络辨证、病因病机相结合的辨证取穴思路，同时重视安神、治神、调神，在治疗手法上强调进针深度达经筋部，提出“轻补”“轻泻”的操作手法，形成了“经络取穴位经筋定病位”的特色治疗思想，临床疗效颇佳。并附验案 1 则，加以佐证。关键词 面肌痉挛;针刺疗法;经络辨证;名医经验;林咸明 中图分类号 277751+2 文献标识码 ADOI:1016808/jcnkiissn10037705202301011第一作者:谭耀晋，女，2020 级硕士研究生，研究方向:针灸治疗脑病通信作者:林咸明，男，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，研究方向:针灸治疗脑病，Email:linxianming66126com面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)的临床表现为一侧面部肌肉不自主抽动，多从眼部开始，可逐渐蔓延至口角处，在情绪激动或紧张时加重，睡眠时停止，严重者可出现睁眼困难、口角歪斜以及耳内抽动样杂音12。典型的 HFS 抽动可从眼至口角，而非典型的 HFS 则为口角至眼部。本病发病率女性为 14.5/10 万，男性为 7.4/10 万3，药物治疗可引起肝肾功能损伤，而手术疗法的术后并发症难以避免4。多项研究表明，针刺治疗 HFS 安全有效、无毒副作用56，是一种较为理想的治疗方法。林咸明教授，浙江省名中医，博士研究生导师，从事针灸临床、教学科研工作三十余年，在 HFS 诊治上有独特见解，笔者(第一作者)现将林教授采用针刺治疗 HFS 的经验总结如下。1病因病机杂病源流犀烛 载:“巅顶之上，惟风可到”，素问阴阳应象大论 言:“风胜则动”，均提示HFS 与风邪有关。风分为外风、内风，根据邪气传变顺序，感受外邪，先客于面部经络，壅滞脉络气血，引起风动抽搐;或肝肾亏虚，风邪直中，引动内风，引起面部痉挛。林教授指出，脏腑经络腧穴是相互联系的整体，类似于症状病机病因不可分割，脏腑病变在体表位置有相应的表现，而症状的出现亦是病机在体表的表现，因此分析病因病机可为针刺治疗 HFS 时加用具有腧穴特异性的穴位提供指导。1.1感受风邪，经络不通素问太阴阳明论言:“伤于风者，上先受之”，风邪善行而数变，易袭阳位，而头面部位于人体阳位之巅，乃风邪易犯之首。病初风邪客于面部经络，正气奋起抗争，邪气壅遏经筋部，引起局部气血失和而出现 HFS。当正邪交争时痉挛发生，正气占据上风时痉挛停止，这与 HFS 发无定时、时作时止的临床特征相一致，亦和风邪“善行而数变”的致病特点相一致。在 HFS发病过程中，风邪始终贯穿其中，林教授主张凡是感受风邪者均加用风池穴，该穴为风邪蓄积之所，为治疗内外风之要穴。1.2肝肾亏虚，虚风内动临证指南医案 言:“肝阳偏亢，内风时起”，素问至真要大论 言:“诸风掉眩，皆属于肝”，均提示 HFS 病因责之于肝风。肝体阴而用阳，肝血虚或肝肾阴虚，则水不涵木，阴 液 亏 少，筋 脉 失 养，虚 风 内 动 可 引 起HFS7。正如张景岳所言:“血少之辈，不能营养筋脉，以致抽挛。”素体易怒或肝气郁结化火引起肝阳上亢，阳亢化风，阳盛则动，出现面部肌肉抽搐，这和 HFS 因情绪激动而被诱发相一致。林教15第 39 卷第 1 期2023 年 1 月HUNAN JOUNAL OF TADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.39No.1Jan.2023授指出凡是本虚者可加用太冲穴，可平肝潜阳，使痉挛止。灵枢邪气脏腑病形 言:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，林教授认为经络辨证乃针灸最具特色的辨证论治思想，临床辨证应把握其针刺本身的独特性，以经络辨证为主，以部位辨证为侧重点，以脏腑辨证为补充，并重视腧穴特异性的运用。2诊疗特色2.1以经络辨证为主，脏腑辨证为补充2.1.1按痉挛部位辨经根据“经脉所过，主治所及”的原则，若痉挛同时出现在口角、面部、眼部，则病在足阳明经或足厥阴经，足阳明经“交頞中还出挟口，环唇循颊车至额颅”，足厥阴经“连目系，上出额环唇内”。先出现口角痉挛者病在足厥阴，后出现者则在足阳明;痉挛在眼及面部者，病在手足太阳经或手足少阳经，足太阳“起于目内眦，上额”，手太阳“至目内眦，斜络于颧”，手少阳“前交颊，至目锐眦”，足少阳“别锐眦，抵于”;痉挛在眼、面部“贯颊，还出挟口”者，病在手阳明经;痉挛仅眼部，阴阳跷“属目内眦”，心经“系目系”，则病在阴阳跷脉或手少阴心经;痉挛仅口角，则病在任脉。然多条经脉在面部循行，单从部位已不能完全辨清，需进一步从解剖层面入手，如手太阳“上颊，至目锐眦别颊上，抵鼻，至目内眦，斜络于颧”，其经过咬肌、颧大肌、降眉肌、提上唇鼻翼肌、眼轮匝肌、上唇提肌、颞肌;而手少阳“出耳上角，以屈下颊至，过客主人，前交颊，至目锐眦”，其经过额肌、颞肌、颧大肌、眼轮匝肌、颧小肌、咬肌;足少阳经过额肌、颞肌、眼轮匝肌;足太阳经过皱眉肌、眼轮匝肌、额肌、降眉肌。临床可通过面部具体肌肉的跳动反推，从痉挛部位定位经脉。2.1.2按证候辨经根据“是动病、所生病”理论，通过分析患者的症状及体征，来辨别疾病发生在何经。HFS 严重者可出现:1)耳内抽动样杂音，辨在手少阳经，手少阳经病候所主病“耳聋，浑浑焞焞”听觉模糊不清，耳内出现烘烘的响声，类似现代医学的耳内抽动样杂音，因此辨在手少阳经;2)眼睛干涩，辨在手太阳、手少阴、手阳明、手厥阴、足太阳经，其病候所主病“目黄”非指巩膜黄染或眼睛发黄，而是视物昏花，当眼轮匝肌快速跳动时出现瞬目不全、泪液蒸发、眼干疼痛;3)出现口眼歪斜，辨在足阳明经，足阳明病候“卒口僻、引颊移口”，与现代 HFS 严重痉挛所表现的口角歪斜相一致;4)睁眼困难，辨在跷脉，病候“司目之开合、主目不合”，这些特殊症状唯有部分经脉所治，可直接辨别病经所在。2.1.3脏腑辨证为补充经络内属脏腑、外络肢节，通过所属络的脏腑官窍辨证取穴治疗，可达到平 衡 阴 阳 的 目 的。林 教 授 认 为 HFS 属“面风”，与肝胃有关，肝主疏泄，若功能失职则肝气郁结、气滞血阻，经络为气血运行通路，气血不通则引起经络失和;或肝郁化火，火热生风，风火相夹，发为面肌痉挛，若患者表现为情绪紧张时痉挛加重，则辨在肝经，可选太冲穴泻肝火;杂病源流犀烛 载:“面病专属于胃”，胃主降，若胃失和降、气机上逆，则引起不寐，从而加重痉挛发生。临床发现，患者入睡后痉挛可自行停止，因此夜寐难安者辨在胃经，常取足三里。针灸虽属外治法，但对内在脏腑功能调节作用广泛，而多方面、广角度的辨证取穴，可为针刺治疗 HFS 提供理论基础和疗效保障。通过以上三种方法确定经脉，根据“近者近治”原则选取面部穴位为主，某些经脉未循行至面部则选用八脉交会穴8，如足阳明经病变可取承泣、四白、巨髎、颊车、地仓、大迎、颊车、下关，阴阳跷脉分别取照海、申脉。以脏腑辨证为主的经脉，在面部无局部穴位，可选脏腑经气流注的原穴，如肝经原穴之太冲。“足阳明引颊移口”相当于典型的 HFS，林教授认为这也是临床上 HFS 患者取足阳明经穴位为主的原因89。2.2分析病位，把握进针深度HFS 属“筋惕肉瞤”“瘈疭”“筋急”范畴。经筋病可出现经筋循行所过之处的筋肉关节拘挛、抽搐，如素问痹论言:“在于筋，则屈不伸”。林教授认为该病层次在筋，根据“在筋守筋，在骨守骨”的治疗原则，针刺深度为筋部。如病在少阳经筋，取瞳子髎、上关，针刺深度分别达瞳子髎下方的眼轮匝肌和上关穴的颞肌与骨之间;痉挛在下眼睑、面颊、鼻侧、口角等部位，睁眼加重，甚则出现口眼歪斜，即病在阳明经，取足阳明经四白、巨髎、颊车、地仓，针刺深度分别252023 年第 39 卷第 1 期(总第 287 期)达眼轮匝肌、眼轮匝肌与上唇方肌间、咬肌、口轮匝肌与骨之间，以此类推。2.3提出“轻补”“轻泻”手法局部取穴的刺激量一般主张宜小不宜大，过强的刺激反而会加重已痉挛肌肉的痉挛程度。林教授认为刺有大小、针有补泻，结合面肌痉挛本身的特性，提出“轻补”“轻泻”，即结合患者自身状态辨别虚实，实则泻之，轻泻的操作为速进慢提，结合弹法;虚则补之，轻补的操作为慢进轻提，并结合刮法。轻补轻泻手法需结合患者年龄、痉挛时长、体质状态灵活应用，无具体标准。2.4注重安神，以神安形林教授结合类经附翼医易义 中“动极者镇之以静，阴亢者胜之以阳”的理论，认为 HFS 表现为“形动”，需“神静”，“神”是“形”的主宰，“神安”则“形宁”，因此在上述治疗基础上还应注重安神、治神、调神。林教授强调:1)在针刺之前需使患者采取舒适姿势以令其情绪安，再解释针刺方法和目的以缓解其紧张情绪;2)“凡刺之真，必先治神”，在针刺穴位上加用安神六穴 安眠、迎香、足三里、耳穴心、肺、神门10 以治神;3)在针刺后嘱患者自行调节心情，配合太极拳或八段锦或正念呼吸以养神。研究表明，HFS 患者有严重焦虑情绪和躯体化症状11，只有形神合一、医患合作，才能共奏良效。3典型病案患者，男，41 岁，2021 年6 月16 日因“右侧眼睑及面部肌肉抽动 1 年，加重 4 d”前来就诊。患者1 年前无明显诱因下出现右眼睑间断性不自主跳动，每次持续 10s，35 次/d，当时未予重视，后发作频率、时间逐渐增多、延长，其痉孪最长距离可由眼睑向下发展至口角，每因工作劳累、情绪紧张时诱发，遂至上海市某三甲医院就诊，诊断为“面肌痉挛”，予肉毒素针注射 1 次、口服甲钴胺片治疗后好转，后反复发作再予注射肉毒素针均未见明显好转。4 d 前患者因情绪激动而出现眼睑及面部抽动加重，伴有口角歪斜，遂来就诊。现症见:眼睑、面颊、口角、下颌角抽动，咀嚼时抽动加重，舌淡红、苔薄白，脉弦细。辨为阳明经筋，取穴:四白、颊车、地仓、大迎、丰隆、迎香(双侧)、安眠(双侧)、足三里(双侧)、太冲穴(双侧)、耳穴心(双侧)、肺(双侧)、神门(双侧)。面部阳明经穴针刺深度分别达眼轮匝肌、咬肌、咬肌前缘与骨之间，余穴予常规针刺，安神六穴以得气为度，不行补泻手法，余穴采用清泻法，均留针 30 min，隔天治疗 1 次，5 d 为 1 个疗程。经 2 个疗程治疗后，面部抽动逐渐改善，后巩固治疗 2 个月余，抽动仅在受到刺激时发作，达到临床治愈。3 个月后回访未出现复发。按语:本案患者痉挛部位及症状辨为阳明经，病位在经筋，四白、颊车、地仓、大迎均为阳明经腧穴，针刺到筋部可直达病所，疏通面部经络。丰隆为阳明经络穴，为胃经浊气沉降之处，林教授认为浊气降则神安。安神六穴以调神，神定形亦止;患者受情绪影响，且素来脾气急躁，故取肝经原穴太冲以平肝息风，针灸甲乙经 云:“痉，互引善惊，太冲主之”，太冲穴治疗痉挛有独特效果，诸穴合用，标本同治。林教授强调该患者虽痉挛时间较长，但仍以实证为主，行清泻手法同时不以得气为度，反复刺激面部肌肉，以针刺到经脉腧穴所在肌肉为准。4小结HFS 为神经系统难治性疾病，伴发抑郁及焦虑的负面情绪，容易被临床医师忽视12，林教授在临床上以“经络辨证取穴位经筋定病位”这一独特视角准确定位针刺部位及深度，针为所用，直捣病所，是以“辨病位”为核心的针灸临床诊疗体系的重要一环13。灵枢卫气 载:“能别阴阳十二者，知病之所生”，只有了解经络系统与 HFS 的关系，才能把握经络释放的信息靶点，准确辨别病位所在。此外，林教授无论疾病虚实，均重视调神，形神兼顾既可治疗躯体疾患，又可兼顾心理疾患。林教授创新性提出的治疗思想，从经络本质追本溯源，有理有据，正是中医整体观念与辨证论治的结合，灵活选穴，才能做到有的放矢，疗效显著。参考文献 1GIAD B，DE SAINT SG，TATY M