淋巴细胞主动免疫和传统保胎...流产患者疗效的Meta分析_赵秀梅.pdf

论著与临床研究淋巴细胞主动免疫和传统保胎对封闭抗体阴性复发性流产患者疗效的 分析赵秀梅，张月阳，邓琳，姚梦，唐伟，刘青松，作者单位：四川 南充，川北医学院医学检验系；四川 成都，电子科技大学医学院附属儿童医院成都市妇女儿童中心医院产前诊断科作者简介：赵秀梅，川北医学院硕士研究生在读，主要研究方向为产前诊断通信作者，：【摘要】目的系统评价淋巴细胞免疫治疗和黄体酮加 保胎治疗对封闭抗体阴性复发性流产（，）患者的疗效。方法 计算机检索 、和 中英文数据库，检索日期截止于 年 月，检索完成后提取所有中外文数据库中淋巴细胞主动免疫治疗、黄体酮加 保胎治疗封闭抗体阴性 患者疗效的随机对照研究。文献的筛选、资料提取及纳入研究的偏倚风险评估由 名作者独立完成，再通过 .应用软件完成 分析。结果 最终 个随机对照试验被纳入，共计 例研究对象。分析结果显示：采用淋巴细胞主动免疫疗法较黄体酮加 保胎治疗，可提高 的妊娠成功率（.，：.，.），淋巴细胞主动免疫治疗组封闭抗体转阳患者较封闭抗体阴性者妊娠率高（.，：.，.），差异均有统计学意义。结论淋巴细胞主动免疫治疗较传统保胎治疗可提高 患者的妊娠率、封闭抗体转阳者妊娠率。【关键词】复发性流产；淋巴细胞主动免疫治疗；封闭抗体；分析【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】（）：.，；，：【】，（），中国计划生育和妇产科 年 第 卷 第 期 .，（.，：.，.），（.，：.，.），【】；复发性流产（，）指连续发生 次及 次以上的自然流产，在妊娠 周之前胎儿丢失，包括连续发生的生化妊娠，在育龄妊娠期妇女中该病发病率约为.。目前研究表明 病因构成较复杂，包括遗传因素、解剖结构、感染、免疫、内分泌、男性精液异常、环境因素、理化因素等，即使经过多年研究，目前仍有高达 左右的 病因不明。该病在病因学、发病机制及治疗方式等方面依旧是一大医学难题，故对于 治疗的研究有助于为临床提供参考和方向。大量研究表明，的病因与免疫功能障碍密切相关，即妊娠免疫耐受性失衡和母体免疫调节异常。中的同 种 免 疫 型 称 为 不 明 原 因 复 发 性 流 产（，）。目前 的一些免疫特征已达成共识，如封闭抗体（，）缺乏、调节性 细胞（）数量减少、子宫树突状细胞（）异常、高子宫自然杀伤细胞（）比率、辅助性 淋巴细胞（）失衡等，但目前临床仍缺乏有效治疗 的方法。淋巴细胞主动免疫治疗（，）是采用配偶或健康无关的第三方淋巴细胞对 患者进行同种免疫脱敏治疗，从而阻止母体免疫对胚胎攻击而导致流产的现象。研究表明，封闭阴性的 患者通过 后封闭抗体转阳，将获得更高的妊娠率。黄体酮和人绒毛膜促性腺激素（）是传统治疗 的保胎方案，其方案不仅能加强黄体分泌雌、孕激素的功能，同时也具有免疫抑制作用。因此，本研究采用 分析对 与 加黄体酮常规保胎方式治疗 阴性 患者的效果进行比较分析，探讨 的有效性，以期为临床防治 提供理论依据。资料与方法 研研究究类类型型临床中英文前瞻性随机对照试验。研研究究对对象象连续自然流产 次及 次以上且 阴性的患者。夫妻双方染色体核型检测无异常；女方检测无自身免疫性疾病，内分泌激素检测正常，自身抗体检测阴性，无生殖道畸形、宫颈松弛、生殖道感染；无家族性遗传病病史；男方精液常规检查正常。排排除除标标准准 试验组采用除了淋巴细胞（父亲或健康无关的第三方供体）免疫以外的治疗；重复发表的研究；报告数据明显不正确或不完整，无法提供结果的研究。干干预预措措施施试验组：丈夫或健康无关第三方；对照组：黄体酮、维生素 单一或组合的常规保胎治疗。研研究究指指标标妊娠成功情况、试验组 阳性与阴性妊娠成功情况。文文献献检检索索策策略略计算机检索、和 中英文数据库，英 文 检 索 词 包 括 ，；中文检索词包括复发性流产、习惯性流产、免疫治疗、淋巴免疫治疗。检索时限均为建库到 年 月。文文献献筛筛选选与与资资料料提提取取根据纳入与排除标准，由 名作者独立完成阅读、选取相关文献；若出现意见分歧则通过共同讨论或由第 名研究人员判断。资料提取包括研究对象的基本特征（患者年龄及流产次数），试验样本量，干预措施，治疗有效情况（即妊娠成功情况、试验组 阳性与阴性妊娠成功情况），注射时期，注射部位，纳入研究质量评价（试验方案是否随机、分配方案隐藏、盲法、结局数据的完整性）等。纳纳入入研研究究的的偏偏倚倚风风险险评评价价偏倚风险评价由 协作网提供和推荐的“偏倚风险评估工具”对纳入研究进行判定，其中包括随机分配、盲法、分配方案隐藏、结果数据的完整性、研究结局盲法评价、报告偏倚、其他偏倚几个方面进行评估。统统计计学学方方法法纳入研究疗效指标的 分析和处理通过 协作网提供的 .应用软件完成。该研究结局指标是基于计数资料，以风险比（）及其 置信区间（）表示。采用 检验分析文献间异质性，当 .且 时，使用固定效应模型予以 分析；当，则使用随机效应模型予以分析。在必要时使用敏感度分析，以检验结果的稳定性和可信度。结果 文文献献筛筛选选流流程程图图及及结结果果初步检索共收集相关文献 篇，经剔重、阅读摘要标题、精读等逐层筛选后，最终纳入 篇 研究。文献的筛选流程及结果，见图。通过数据库检索得到的文献（n=818）pubmed（n=77）,The Cochrane Library（n=108）.Embase（n=66），Web of Science（n=63），CKNI（n=155），Sinmed（n=44），万方（n=76）维普（n=73）通过其他资源补充获得文献（n=0）重复文献（n=206）阅读文题和摘要初筛（n=612）排除的文献（n=555）排除：不是随机对照试验（n=10）干预措施不符合纳入排除标准（n=33）阅读全文复筛（n=57）纳入定性分析对的文献（n=14）纳入定量合成（Meta-分析）的文献（n=14）图 文献筛选流程 纳纳入入研研究究的的基基本本特特征征共 篇 文献纳入本研究，包括 例 患者（下页表）。纳纳入入研研究究质质量量评评价价及及风风险险偏偏倚倚评评价价运用 偏倚风险评估对每项纳入的研究进行了偏倚风险评估，评价标准主要包括以下 个方面：随机方案生成、分配隐藏、研究者和患者双盲、结果评估的盲法、不完整的数据结果、选择性报告、其他偏倚（图）。Random sequence generation（selection bias）Allocation concealment（selection bias）Blinding of participants and personnel（performance bias）Blinding of outcome assessment（detection bias）Incomplete outcome data（attrition bias）Selective peporting（bias）Other biasLow risk of biasUnclear risk of biasHigh risk of bias0%25%50%75%100%图 纳入原始文献的偏倚风险评估 分分析析结结果果 妊娠成功率：项研究均报告了 患者的妊娠成功情况。各研究间异质性有统计学差异（.，），分析采用随机效应模型，见图。患者 较传统保胎治疗可提高 的妊娠成功率（.，：.，.），差异有统计学意义。试验组封闭抗体阳性与阴性妊娠成功情况：项研究报告了试验组 阳性与阴性妊娠成功情况。各研究间异质性差异无统计学意义（.，），分析采用固定效应模型，见 页图。试验组封闭抗体转阳患者较封闭抗体阴性者妊娠率高 .，（.），.，差异有统计学意义。发发表表偏偏倚倚两组患者妊娠情况的漏斗图显示，以对称轴为中心，各散点分布相对均匀，提示存在发表偏倚的可能性不大（详见 页图）。图 两组患者妊娠成功情况的 分析森林图中国计划生育和妇产科 年 第 卷 第 期 表 纳入原始文献的资料特点纳入研究分组年龄（岁）流产次数（次）干预措施样本数妊娠成功数总体注射时期注射部位淋巴细胞获取方式及浓度黎丽芬 试验组（）（）妊娠前后手臂皮下丈夫 外周血，浓度调至（）对照组 郭义红 试验组 （）（）妊娠前后两上臂皮下丈夫 静脉血，调至一定浓度对照组 崔伟 试验组（）（）妊娠前后前臂内侧丈夫 肘静脉血，浓度调至（）对照组 葛鸿 试验组 妊娠前后左前臂皮下供血者 外周静脉血，浓度调至 对照组 伍雪梅 试验组 妊娠前后前臂皮内丈夫肘静脉血，调至一定浓度对照组 陈苑 试验组 （）（）妊娠前后上臂内侧丈夫 肘静脉血，浓度调至（）对照组 吕红蕊 试验组 妊娠前后腹部或前臂皮下供者 静脉血，浓度调整为（）对照组 张振武 试验组 （）（）妊娠前后前臂皮内丈夫肘静脉血，分离至适宜浓度对照组 王东艳 试验组 妊娠前后前臂肌内或皮内供者 外周血，调整为一定浓度对照组 马征兵 试验组 妊娠前后两上臂皮下丈夫或第三人 血液，调整为一定浓度对照组 苏琳 试验组（）（）妊娠前后前臂皮下丈夫 静脉血，调整为一定浓度对照组 李晓芳 试验组 （）（）妊娠前后前臂皮内丈夫 外周血，浓度调至（）对照组 戴云先 试验组 （）（）妊娠前后臂内侧皮内丈夫 外周血，浓度调至（）对照组 梁笑梅 试验组 （）（）妊娠前后皮下丈夫 静脉血，浓度调至（）对照组 注：括号内为相应总数图 试验组封闭抗体阳性与阴性妊娠成功情况的 分析森林图图 两组患者妊娠成功情况的 分析漏斗图 讨论目前，免疫学普遍认为妊娠是半同种移植现象，移植排斥与流产的发生相关。在母方妊娠时期，孕妇体内的胎儿含有 来自父方的基因组抗原，胚胎和胎盘在母方体内的生长和入侵作用将遭到父方基因组抗原的影响，因此正常妊娠必须在逃避母方免疫防御措施的基础上进行，即母方体内接触父方基因组抗原后产生，。存在于正常孕妇血清中的 是一种 抗体，其主要作用是针对 抗原和滋养层淋巴细胞交叉抗原（抗原）。该抗体在母方体内与胚胎滋养层抗原或母体淋巴细胞结合，从而使母亲的免疫系统无法识别父系抗原和杀死胚胎。如果母亲在怀孕期间难以产生，则可导致母亲排斥带有父方抗原的胚胎，从而使妊娠失败。淋巴细胞免疫治疗是将父方或第三方的淋巴细胞作为同类异体抗原，对母体进行免疫刺激，使其产生各类，则会和胚胎来源于父方的基因组抗原进行结合，因此母体妊娠时无法有效识别父方抗原或对胚胎产生激烈的反应，进而确保母体免疫系统不排斥胚胎，使胚胎可以在宫内良好生长。年，等首次提出缺乏 与自然流产之间的联系。年，等使用丈夫或第三方淋巴细胞对 阴性患者进行免疫治疗，并取得了成功，年一篇荟萃分析结果表明，与安慰剂相比，对 具有显著的有益效果，但 年的 指南则表示，在有效性和安全性方面缺乏可靠性，不推荐作为 的常规治疗方案。因此针对 是否能改善 患者妊娠率的结论尚不统一。是胎盘滋养层细胞分泌一种吸附于滋养细胞表面的糖蛋白，可通过增加 细胞数量、调节 失衡状态、募集 细胞到母胎界面、促进母亲 处于免疫耐受状态等方法，对妊娠期的各种免疫细胞及因子进行免疫调节功能，从而促进母胎免疫耐受。黄体酮是在孕早期由黄体分泌的，能通过抑制母胎界面的免疫反应来避免胚胎排斥发生，进而维持正常妊娠，其作用包括：支持黄体功能，使子宫内膜由增殖期转化为分泌期，从而利于胚胎着床；抑制子宫收缩，使胚胎处于稳定的环境内生长发育；通过调节母体免疫反应和抑制炎症反应，使妊娠继续维持。除此之外，黄体酮还可通过诱导淋巴细胞生成孕酮诱导阻滞因子（），通过细胞和体液免疫系统等多个途径抑制 细胞的活性，从而诱导 的合成，有利于妊娠的继续。故淋巴细胞免疫治疗和 加黄体酮传统保胎治疗都可用于刺激母体免疫系统产生同种免疫反应，从而产生免疫耐受、避免排斥反应的发生。本研究结果显示，患者 后妊娠成功率高于 加黄体酮传统保胎治疗组，表明 在改善 患者免疫功能方面作用更加显著。且经 后 转阳患者妊娠成功率较阴性患者明显提高，表明 可能通过将多数患者 由阴性转为阳性，进而帮助患者成功妊娠，故 的变化对于患者流产的改善具有重要意义。综上所述，阴性的 患者 后疗效高于 加黄体酮传统保胎治疗。但本文也具有一定的局限