论陈士铎辨治耳鸣病症思想探讨_周慧敏.pdf

作者简介:周慧敏,2019 级在读硕士研究生,研究方向:耳鸣耳聋理论探讨及临床应用,E-mail:zhouhm5460 ;通讯作者:王爱成,医学博士,E-mail:aichengw 。论陈士铎辨治耳鸣病症思想探讨周慧敏1,王爱成2,(1.北京中医药大学临床医学院,北京 100000;2.北京中医药大学第三附属医院针灸科,北京 100000)摘要:清代医家陈士铎对耳鸣病症见解独到,他认为耳鸣的病因有心肾不交、胆气不舒致风火侵袭、肝胆气郁、肝血虚损及阳虚。根据阴阳、气血相互转化、脏腑相关关系,结合耳鸣的病因病机,提出交通心肾、舒发肝胆、疏肝健脾、补益气血、补阳滋阴等治疗方法,自拟两归汤、润胆汤、开郁至神汤、缓中汤、发阳通阴汤等方药,组方用药层层深入,方药精湛。根据相关医案可知,陈士铎诊治耳鸣病症的思维依然运用在当代临床实践中。关键词:陈士铎;耳鸣;心肾不交;肝胆;阳虚;辨证录;辨证论治;方药 中图分类号:R 249 文献标志码:A 文章编号:1000-3649(2023)02-0051-04CHEN Shiduos Tinking in Treating Tinnitus Based on Syndrome Differentiation/ZHOU Huimin1,WANGAicheng2,/1.School of Clinical Medicine,Beijing University of Traditional Chinese Medicine(Beijing 100000,China);2.De-partment of Acupuncture and Moxibustion,the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine(Bei-jing 100000,China)Abstract:Doctor CHEN Shiduo in Qing dynasty has had unique views on tinnitus.He has believed that the etiologies of tin-nitus are heart-kidney disharmony,unsmooth flow of gallbladder,Qi leading to wind and fire invasion,liver-gallbladder Qi stag-nation,liver blood deficiency and Yang deficiency.According to the mutual transformation of Yin and Yang,Qi and blood,andthe correlation between Zang and Fu,combined with the etiology and pathogenesis of tinnitus,he has proposed many therapeuticmethods including coordinating heart and kidney,soothing liver and gallbladder,soothing liver and strengthening spleen,tonify-ing Qi and blood,invigorating Yang and nourishing Yin.He has developed fomulas like Lianggui Decoction,Rundan Decoction,Kaiyu Zhishen Decoction,Huanzhong Decoction,Fayang Tongyin Decoction,and the composition was progressive and concise.According to relevant medical case,CHEN Shiduos thinking is still being used nowadays.Keywords:CHEN Shiduo;Tinnitus;Heart-kidney disharmony;Liver and gallbladder;Yang deficiency;The Recording ofSyndrome Differentiation;Syndrome differentiation andtreatment;Formula陈士铎是清代著名医家,所言医理及治法方药多有创新,并形成完整的辨治理论体系,其高超的学术成就,对后世医学发展产生了深远影响1。过往学者研究陈士铎对耳鸣病症的认识,例如蒋健2阐释从郁证论治耳鸣,提出清代陈士铎在 辨证录五郁门 提出肝气郁结可致耳鸣。丁玉发3探析从心论治耳鸣,发现陈士铎在 辨证录 中提出心之为病,可累及肾,从而间接影响耳窍的功能。此外,姚鹏宇4提出陈士铎在 辨证录耳痛门 从舒发胆郁、补阳理虚及心肾相交治疗耳鸣。但笔者通过梳理 辨证录 中耳鸣病症的记载,发现肝血虚损亦会导致耳鸣。故已有研究关于陈士铎辨治耳鸣病症较为零散以及不够全面,应进一步挖掘陈士铎对耳鸣病症的认识。为更加全面地研究陈士铎对耳鸣辨证诊治的独到经验,本文通过系统梳理陈士铎的重要著作 辨证录 中的相关条文,从病因病机、治法治则、遣方用药、医案举例 4 个方面分析陈士铎辨证治疗耳鸣思想,旨在为当代辨治耳鸣提供更多的思路和方法。1耳鸣的病因病机在现存医学文献中,关于耳鸣的记载最早见于黄帝内经,又称之为“耳中鸣”“苦鸣”“耳数鸣”。素问脉解篇 载,“所谓耳鸣者,阳气万物上而跃,故耳鸣”,提出了耳鸣为肝胆脏腑气机变化所致的阳气跃动于上的结果5。耳鸣与肝关系密切,肝主升发,是气机升降的枢机;肝胆相表里,且手足少阳经皆循行入耳,少阳为一阳,具有升发之性。肝胆升发,阳气跃盛于上,阳盛循经鼓动耳窍,发为耳鸣。可见,黄帝内经 认为人体的脏腑阴阳升降失衡是耳鸣发生的基本病因病机之一。对耳鸣病症的认识与治疗,经过历代医家的探索和临床实践,其内容得到不断的丰富。如隋代医家元方巢在 诸病源候论 中首次提到肾气虚及风邪侵袭可导致耳鸣6。明代医家虞抟在 医学正传,首次提出泻南方之火,补北方之水,心火与肾水相济则耳鸣自愈7。此外,明代医家张景岳言及“耳鸣当辨虚实”8,首次提出耳鸣分虚实两证7。清代医家陈士铎继承并发展了耳鸣病症的病因病机,所著 辨证录 中从脏腑关系及气血、阴阳等方面将耳鸣的原152023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine因分为三大类。1.1心肾不交在明代医家虞抟提出心肾不交的基础上,陈士铎进一步提出“心不交肾,耳鸣轻,肾不交心,耳鸣重”9,肾水上济心火,心火下达肾水,使肾火不寒,心火不亢,则心肾相交,水火既济,上下清宁,耳窍清宁。倘若心火不能下济肾水,阴不制阳,心神失守,躁动不宁,病及耳神10,加之肾开窍于耳,肾水不能上达于耳窍,出现耳鸣。且心主君火,肾主相火,心火内炽,可病及相火10,君火相火叠加发病,火势愈加炎上则愈加重耳鸣。1.2肝胆病变在 黄帝内经 提出肝胆气机不利产生耳鸣的基础上,陈士铎认为胆气不舒致风火侵袭、肝胆气郁、肝血虚损这 3 方面亦可导致耳鸣。一方面胆经循行从耳后入耳中出走耳前,胆气不舒,风火邪乘袭,循经上行,耳窍失于清宁,发为耳鸣,若风热不散,可烁干胆汁则耳鸣更甚。另一方面肝胆属木,肝胆之气郁,下克脾胃,津液枯槁,耳窍失养亦可发为耳鸣。此外,倘若伤血动血,肝不藏血而使耳窍失司则耳中鸣响不止。1.3阳虚陈士铎首次提出患有耳痛耳鸣患者,耳痛愈后,但耳鸣不止,医者仍以为风火所致,仍用辛寒性的祛风散火药后,耳鸣更甚,陈士铎提出“但以手按其耳,则其鸣少息,此乃阳虚而气闭也”,此为过用辛寒发散药物伤及脾胃和卫阳,阳气失于供养,阳虚则耳窍失于温养产生耳鸣。2耳鸣的治疗方法陈士铎运用脏腑五行的生克制化、精气血的相互转化,阴阳的互根互用,结合耳鸣的病因病机,提出以下五种治法。2.1交通心肾,清上滋下陈士铎对于心肾不交导致的耳鸣,尤其肾不交心之耳鸣重症,治以清上滋下,凉心滋肾,心肾相交。“肾欲上交于心,与心欲下交于肾,必彼此能受,始庆相安”9,耳窍清静。心肾不交出现耳鸣如风雨鼓声,陈士铎认为此是耳鸣重症,为心火上炎,君火妄动,火炎过盛,加之肾水不足,肾畏心焰,肾不交心所致。所以“欲肾气复归于心,必须使心气仍归于肾”9,治法上使心火消退,肾水充足,清上滋下,心既清凉、肾既滋润,肾不惧心火,达到心肾相交,水火既济。自拟两归汤和定喧汤来治疗此症9。2.2舒发胆气,疏畅肝脏陈士铎认为对于少阳胆气不舒,而风火邪乘袭,火热不散所致耳鸣病症。治以舒发胆气,加以疏畅肝脏,祛风散热。陈士铎提出胆受风火之邪,使胆汁干竭,愈用祛风泻火之汤药,胆汁愈干,胆火益旺,火借风力,火势燎原,耳鸣愈甚,治法强调疏畅肝脏。肝胆相表里,胆附于肝,一方面肝失疏泄会影响胆汁的分泌和排泄,另一方面胆汁由肝血所化11,所以治法以疏发肝胆、补肝血润胆汁,祛风散热。自拟润胆汤和止鸣丹治疗92.3解郁疏肝,健脾益胃因肝胆之气郁,下克脾胃,津液枯槁,耳窍失养发为耳鸣,治以解郁疏肝,同时健脾益胃。辨证录 以脏腑五行生克立论12。五脏中的任何一脏偏盛,既能过克他脏,又能相侮他脏。陈士铎认为“木属肝胆,肝胆之气郁,上不能行于心包,下必至刑于脾胃”9,木郁则脾不能运化、胃不能受盛,则脾胃空虚,气血津液化生无源。且木喜水,脾胃已成无水之土,则肝克脾胃愈深。又因脾病,则脾土不生肺金,使肺金无法克制肝木,肝木过燥,加重耳鸣。治疗上疏泄肝胆,补肝血以滋润肝体,兼以强健脾胃以生气血津液,并且土强则生金,以克制肝木,共同起到治疗耳鸣的作用。自拟开郁至神汤和舒木汤治疗9。2.4补血补气,养血益精陈士铎认为因伤血动血、肝不藏血而使耳窍失司则耳中鸣响不止,治以补血兼以补气、养血兼以益精。“气为血之帅,血为气之母”13,气血之间相依相生,肝藏血,失血已成,则血不能骤然而生,以无形之气生有形之血,气旺则血生;精血同源,精能生血,血可化精,精血之间互相滋生、互相转化,故精充则血足。所以治法以补血补气,养血益精,使耳窍得以滋养。自拟缓中汤和八物汤治症9。2.5补益阳气,兼滋阴虚对于阳虚则耳窍失于温养产生耳鸣,陈士铎认为不可单独温补,兼以补阴。一方面阴阳互根,“阳虚而阴未有不俱虚者”9;另一方面单独使用补阳之品,恐阳有余便是火。火为阳邪,其性燔灼,蒸腾于内,最易迫津外泄,消烁津液,即吴鞠通所谓“热之所过,其阴伤”,终致阴津耗伤14,变为他病。所以治法温阳兼以补阴。自拟发阳通阴汤和开闭丹治疗9。3耳鸣的治疗方药陈士铎根据对耳鸣病因病机和治法的独到认知自拟了治疗方药,对不同症型的耳鸣均给出两首方剂,但在 辨证录 中只记载了其中一首方解。本文重点剖析此五首方解。3.1两归汤两归汤用于心肾不交,尤其肾不交心之耳鸣重症。陈士铎用两归汤以交通心肾,清上滋下。两归汤的组成为:麦冬一两,黄连二钱,生枣仁五钱,熟地一两,丹参三钱,茯神三钱。方中重用熟地和麦冬,本草新编卷之一熟地 记载“熟地生血益精,长骨中脑中之髓”,以熟地大滋肾水。陈士铎认为“盖单补肾水,恐水不能速生,故又补其肺,使肺金以生肾水,子母相资”9,遂加麦冬,以补肺金之气,金母生水子,使肾水充足;水足而火自降,肾水足制心火盛,耳鸣重主要为心火过炎导致肾不交心,又加黄连清心火,考虑“徒用黄连,则心火正燥,恐黄连性燥,反动其燥”91,使用丹参、麦冬以润黄连燥动之性;以上诸药既补益肾水,又清心火之盛,但陈士铎认为对于心肾不交“熟地单用,止可偶尔出奇,要必须辅之以茯神、枣仁,始可久用以成功耳”15,加生枣仁、茯神以入心经,辅助熟地使之心肾相交。诸药共同25四 川 中 医Journal of S