芦可替尼降低原发性骨髓纤维化LOXL-2的表达_肖健.pdf

芦可替尼降低原发性骨髓纤维化 的表达肖健，剡晓波，谢治军，唐明洁，黄继贤（汕头大学医学院附属粤北人民医院，广东 韶关）摘要：目的 探讨芦可替尼治疗原发性骨髓纤维化（，）患者的疗效、不良反应及外周血 表达情况。方法 采用骨髓活检、染色体核型分析、高通量测序等检查诊断 患者，并以 和 进行危险分层，使用芦可替尼治疗 患者，观察疗效及不良反应，并检测患者在初诊时及芦可替尼治疗 个月后外周血 的表达，并进行统计学分析。结果 芦可替尼治疗后的 患者，中位随访时间是（）月，中位接受芦可替尼治疗的时间是（）月，大部分患者（）体质性症状改善，多数患者脾大（）较初诊时有缩小，出现了贫血加重，出现了中性粒细胞减少；出现了感染，患者在治疗期间死亡。检测初诊时及芦可替尼治疗 个月后外周血 的表达，结果提示治疗后较治疗前下降，有统计学意义（）。结论 可能是检测芦可替尼治疗 是否有效的生物标志物。关键词：原发性骨髓纤维化；芦可替尼；骨髓增殖性肿瘤中图分类号：文献标志码：文章编号：（）：基金项目：广东省医学科研基金立项项目（）；韶关市科技计划项目（）作者简介：肖健，副主任药师，研究方向：医院药学通信作者：黄继贤，主任医师，研究方向：血液系统恶性肿瘤，：，（，）:,(),(),()(),(),():;原发性骨髓纤维化（，）是一种起源于造血干细胞的骨髓增殖性肿瘤，以骨髓网状蛋白 胶原纤维变性、异常炎性细胞因子表达、贫血、肝脾肿大、髓外造血、体质性症状、恶病质、进展为白细胞和生存期缩短为特征。的发病率低，美国估计是 ，新加坡估计是。研究发现，赖氨酰氧化酶（，）是具有铜结合部位的一种单胺氧化酶，在骨髓增殖性肿瘤的骨髓标本中明显升高，其中 升高尤为明今日药学 年 月第 卷第 期，显。赖氨酰氧化酶家族包括 和 样蛋白（，），而、和 均是 的成员。芦可替尼能明显缩小 的脾大及缓解体质性症状。由于 的发病率低，加之芦可替尼的费用较高，芦可替尼相关的临床研究并不多见。而芦可替尼治疗后的 患者，血清 的变化情况如何，更鲜有报道。因此，本研究结合临床工作中的病例进行探讨。资料与方法 一般资料研究对象选自 年 月 年 月在汕头大学附属粤北人民医院就诊的 患者 例共 份血清标本，男 例，女 例，例患者均留有初诊及芦可替尼治疗后的血清标本，平均年龄 （）岁。诊断标准参照 年造血和淋巴组织肿瘤诊断标准。本研究经汕头大学附属粤北人民医院机构伦理委员会审核通过（伦理审查受理号：），所有患者均签署知情同意书。芦可替尼的治疗参照芦可替尼说明书的推荐剂量服用。骨髓活检病理检查、骨髓形态学及染色体核型分析 骨髓活检病理检查和骨髓象形态学均在该院按常规进行分析。骨髓染色体核型分析是以肝素钠抗凝管留取骨髓标本 ，送武汉康圣达医学检验所采用 显带法进行骨髓染色体核型分析（至少分析 个分裂象）。高通量测序以 抗凝管留取骨髓标本 ，送江苏先声医学诊断有限公司，提取 后进行纯化和文库制备。在 平台上进行骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性肿瘤相关 个基因突变（表）或血液肿瘤相关 个基因突变的高通量测序（表），均包含、等 高分子危险基因突变。表 骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性肿瘤相关 个基因突变分类项目基因突变个数 损伤应答，表观遗传学相关基因 甲基化，染色质重塑组蛋白甲基化，组蛋白乙基化其他表观遗传相关，信号转导 信号通路，信号通路 信号通路，信号通路，细胞因子受体，其他信号通路，转录因子，剪接因子，黏连蛋白复合体，端粒酶相关基因，细胞代谢，细胞凋亡相关基因细胞周期调控，其他相关基因，今日药学 年 月第 卷第 期表 血液肿瘤相关 个基因突变的高通量测序分类项目基因突变个数 损伤应答，表观遗传学相关基因 甲基化，染色质重塑，组蛋白甲基化，组蛋白乙基化，其他表观遗传相关，信号转导 信号通路，信号通路，信号通路，信号通路，信号通路，细胞因子受体，其他信号通路，转录因子，剪接因子，黏连蛋白复合体，端粒酶相关基因，细胞代谢，细胞凋亡相关基因，细胞周期调控，药物代谢，其他相关基因，的检测血清标本的收集：以 抗凝管留取 患者初诊或芦可替尼治疗后的外周血 ，使用德国 产 （艾 本 德）冷 冻 台 式 离 心 机（），以 离心标本 ，其后将血清转至标记的 管，保存于的海尔冰箱，待标本收集完毕后统一进行检测。的检测：按课题组的前期研究方法进行。即按购自武汉华美生物工程有限公司（）的 试剂盒的说明书进行酶联免疫吸附实验（），完成后以赛默飞世尔的 全波长酶标仪在 波长下测量各孔的光密度（值），其后进行标准曲线的绘制，并据此计算样品的 浓度。统计学处理方法以 软件处理数据，计量资料结果采用均数标准差（）的方式进行录入和描述，两组之间均数比较采用 秩和检验，以 为差异有统计学意义。结果 基线特征本研究纳入的研究对象均为初诊的 患者，共 例，其中男性 例，女性 例，中位年龄今日药学 年 月第 卷第 期，（）岁。其中有体质性症状的患者 例，无体质性症状患者 例。例患者经影像学检查确定存在脾大。所有患者均检测到驱动基因突变，其中 基因突变 例，突变 例；血常规检测中，白细胞总数（）的中位数为（），血红蛋白（）的中位数为（），血小板总数的中位数为（）（）。例患者中有 例检测了血清乳酸脱氢酶，均高于正常值，中位数为（）。例患者中有 例完成了高通量测序，中位检测到（）个基因突变。分级的中位数为（）级。例患者进行了骨髓染色体核型分析，只有 例检测到核型异常。所有 例患者均进行了骨髓细胞学检查，其中有 例患者检测到原始细胞。国际预 后 积 分 系 统（，）危险分层中，低危 例，中危 例，高危 例。可进行基因突变和核型改良的国际预后积分标准 版本（）危险分层的患者有 例，中位积分（）分。具体情况见表。疗效及不良反应在所有纳入的 例 患者，中位随访时间是（）月，中位接受芦可替尼治疗的时间是（）月。疗效情况：初诊时 例合并有体质性症状，经芦可替尼治疗后大部分患者（）该症状有改善。初诊时 例脾大的患者，治疗后大部分患者（）的脾脏也较初诊时有缩小。不良反应：全部 例的患者，经芦可替尼治疗后 例出现了贫血加重，其中 级有 例；例出现了中性粒细胞减少，其中 例为 级；例出现了血小板减少，其中 例为 级；例出现了感染，例部位未明，抗生素治疗有效，例上呼吸道感染，例在芦可替尼治疗后 月合并肺结核（其 年抗结核治疗期间停用芦可替尼，再次芦可替尼治疗后 月诊断合并有肺癌并全身多处转移而死亡），例在芦可替尼治疗后 月后合并有颅内感染（脑脊液送检高通量测序提示人类疱疹病毒 型、新生隐球菌、耶氏肺孢子菌感染）而死亡。见表。芦可替尼降低 的 表达 患者在初诊时及芦可替尼治疗 个月后均留取外周血血清标本检测 的表达，结果发现起病时 表达明显高于治疗后，有统计学意义。见表。表 患者初诊时的临床特征例号性别起病年龄 岁体质性症状脾大（）（）分级原始细胞骨髓染色体分期 分期男有（）、，高危男无（），低危女有中危男无、，低危女有、，（）（）中危女有中危男有、高危男有中危女有、，高危男有、高危注：表示测量脾于左侧锁骨中心线与肋缘交点最远的距离。：资料不可及。，今日药学 年 月第 卷第 期表 患者芦可替尼治疗后的不良反应例号贫血中性粒细胞减少血小板减少感染 级无 级部位不明无 级无无无 级无无 级无 级无 级 级无上呼吸道感染 级无 级无 级无无肺结核 级无无无 级无无无 级无 级脑炎表 患者初诊时及芦可替尼治疗后血清中 的表达情况（，）初诊时的血清芦可替尼治疗后的血清 值 讨论本研究发现，芦可替尼治疗后，患者的外周血细胞因子 的表达水平明显下降，提示可能与芦可替尼的疗效有关，可能是芦可替尼治疗 患者疗效的生物标志物之一。骨髓增殖性肿瘤具有大量炎症细胞因子异常的骨髓微环境，促进着疾病的发生和发展。研究表明，包括 在内的多种骨髓增殖性肿瘤，存在着诸如、等大量的细胞因子异常。而在细胞因子表达异常的骨髓微环境中，可诱使正常细胞转化为恶性克隆细胞，继而导致骨髓增殖性肿瘤的疾病进展。细胞因子与骨髓纤维化有关。研究表明，异常的未成熟巨核细胞是 的主要特征，其成簇出现并释放促炎细胞因子，引起继发性或反应性纤维化。研究发现，的异常巨核细胞分泌、（）和 的组织抑制剂，其影响血管形成、细胞外基质和间质基质细胞的稳定性，导致纤维化。芦可替尼可降低骨髓增殖性肿瘤的肿瘤坏死因子 等细胞因子，是目前治疗骨髓增殖性肿瘤骨髓微环境的有效治疗药物。研究，表明：芦可替尼作为一种 抑制剂，改善部分患者的骨髓纤维化，对脾大及体质性症状具有明显改善作用。本研究中的患者，年龄偏大（中位年龄 岁），中位治疗 个月后，大部分患者脾大（）和体质性症（）状改善，但同时多数患者合并贫血（）、血细胞减少（），与国外研究结果相符。同时，国外的长期随访也发现芦可替尼能提高了 患者的生存质量，延长了生存期，是近年来发现，能有效治疗 最为重要药物之一。是一种铜胺氧化酶，是骨髓微环境中常见的细胞因子，其通过脱氨基和赖氨酸残基的氧化引发胶原蛋白和弹性蛋白分子单位之间的共价交联，。这些交联对于不溶性胶原的形成是必不可少的，并且 对于细胞外基质和结缔组织的生物发生是必不可少的。其中 是一种催化胶原蛋白和弹性蛋白交联的细胞外基质酶，在包括骨髓纤维化的许多纤维变性疾病中广泛表达。和 过表达导致的胶原沉积量增加与纤维化的加重有关。和 在低氧肿瘤微环境中过表达并与肿瘤侵袭性增强相关，此过程中以异常纤维化为特征。而骨髓微环境是一个低灌注、低氧分压的环境，氧浓度可能仅为，有利于 和 的过表达，而过表达的 与肿瘤微环境中高浓度胶原纤维的沉积有关，因此，理论上可推论 和 的过表达导致的胶原沉积量增加，继而加重骨髓纤维化。实体瘤的研究发现，促进多种肿瘤进展，而 作为血液系统的恶性肿瘤，该机制可能也同样适用。促进肿瘤进展的机制包括细胞外机制和细胞内机制。细胞外机制与 的过表达导致细胞外基质硬度的增强、对 信号通路调节异常及促血管生成有关。细胞内机制包括过表达的 诱导上皮细胞向间质细胞转化、与肌动蛋白的相互作用导致细胞骨架重组等。有研究发现，包括 在内的骨髓增殖性肿瘤的 升高，而前期研究中也发现，初治的骨髓增殖性肿瘤患者的外周血 明显高于另一组芦可替尼治疗后的骨髓增殖性肿瘤患者。本研究进一步证实，同一组 患者，芦可替尼治疗后外周血 较治疗前也明显下降。因此，考虑芦可替尼在 患者的临床应用，能改变 的外周血表达水平，可能与芦可替尼的疗效有关，可能是芦可替尼治疗 患者疗效的生物标志物之一。今日药学 年 月第 卷第 期，国外研究表明，降低 的过表达，能改善骨髓纤维化，提示 为 患者的可能靶点。在小鼠模型中已经证实，抑制剂能明显改善骨髓纤维化。辛妥珠单抗（）是一种细胞外基质，的单克隆抗体抑制剂。项针对、真性红细胞增多症后 和原发性血小板增多症进展为 后患者的辛妥珠单抗的 期临床研究显示，辛妥珠单抗能降低部分患者的骨髓纤维化评分。本研究存在以下不足：（）由于 发病率低、芦可替尼费用较高等原因导致本研究纳入的研究对象较少，存在研究偏移可能。（）研究时间短，未能揭示芦可替尼治疗后 的长期变化情况。（）本研究是临床研究，未能从基础实验揭示，异常与上下游通路及骨髓微环境成分间的变化关系。因此，在下一步的研究中，将联合其它中心，纳入更多的研究对象，延长研究时间，并着手在基础实验方面进一步探讨 与骨髓纤维化关系的可能机制。综上所述，的过表达与纤维化的加重有关，降低 的治疗能改善骨髓纤维化。本研究发现，芦可替尼治疗后 患者的，表达水平较治疗前明显下降，提示 可能是芦可替尼治疗 是否有效的生物标志物。但本研究纳入的病例数较少，研究时间较短。在后续的研究中，将进一步扩大样本量，长期随访，并在基础实验方面探讨，与骨髓纤维化的可能发病机制。参考文献 ：，（）：，（）：，：，：，（）：，：，（）：，（）：黄继贤 分子遗传学与免疫特征及芦可替尼改善骨纤机制的探讨广州：南方医科大学，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南（年版）