龙江医家华廷芳从“邪实”论治寒地神经性呕吐_王金贺.pdf

中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1 薪火传承 华廷芳（1911-1985年），龙江医派杰出医家，我国现代著名中医学家。华老精研轩岐，学贯寒温，旁及当代名家，荟其精英，撷取其长又不随流俗，业医治学50余载，德高术湛，治学勤严，对 伤寒论 研究致力尤深，经验宏富，辨证精准，遣方用药，通权达变，效如桴鼓。笔者有幸拜读 龙江医派丛书 华廷芳学术经验集1，心得颇多，有感先生辨治神经性呕吐独特中医临床思维，特将华老治疗实践经验做如下总结，以作传承，启示后学。神经性呕吐又称“心因性呕吐”，是现代社会一种常见且顽固的疾病，归属于中医学“呕吐”范畴2。现代医学认为本病是以自发或者故意诱发的反复呕吐为特征，无器质性病变为基础的一种胃自主神经功能紊乱，和内脏功能障碍引起的胃神经官能症。神经性呕吐主要临床特点为进食后不久发生呕吐，呕吐量不多，呕吐不费力，且不影响食量和食欲，常在呕吐后即可进食，具有病程长、病势缓、易反复、发病可有癔症色彩及条件反射性、多发于年轻女性等特点。目前西医主要以止吐药、胃动力药等对症治疗，尚无特效疗法3。中医药对本病治疗效果显著，且不易反复发作，已为更多患者所选择。1寒地神经性呕吐的病因病机华老认为呕吐的基本病机是胃失和降，气逆于上。其病位在胃，故任何病变有损于胃，皆可发生呕吐。华老又常引张景岳之言“呕吐一证，最当详辨虚实”，认为呕吐之病因病机，应分虚实两端，而神经性呕吐多属后者4。华老重视三因制宜思想，根据寒地独特的地理气候特点、人民群众生活方式、饮食习惯、性格体质等，分析本地区神经性呕吐多由邪气盛而导致，此时邪虽盛而正气犹能抗邪，是一种以邪气盛为主要矛盾的病理反应，即 素问 所谓“邪气盛则实”5。华老认为本病发生多与“寒燥伤胃”“痰热中阻”“邪郁少阳”等密切相关。并强调若失治误治，久病久吐，痰气瘀阻，可致无形之邪变为有形之癥，使小恙成大患。1.1外寒侵袭，燥邪伤胃我国北方地区，地势高，风寒凛冽，乃闭藏之地，受西伯利亚寒流影响，冬季寒冷干燥且漫长，故寒冷是本地区气候最显著的特点。华老认为寒性收引凝滞，故水液皆凝结成冰，使环境湿度更低，从而形成寒燥的气候特点。正所谓“凉极而万物反燥”“寒搏则燥生”也。寒地居民常年生活在这样的环境中，难免会被寒燥之邪侵袭而致病。华老认为神经性呕吐多因寒燥之邪由口咽而入中焦胃，胃气受寒，脾阳受损，致使胃气不和，燥邪耗胃中津液，使胃失濡养而发病。本证起病多急骤，但病程短，易治愈，且少复发。1.2痰热中阻，升降失常痰热致病与寒地居民的饮食和生活文化密切相关。特殊的地理气候环境使当地居民形成了喜食肥甘厚味，醇酒炙煿的习惯，以抵御寒冷的侵袭。而长期食用这些高热量的食物必然会生内热。正如 素问 奇病论 所言“肥者令人内热”。火热炽盛于内，煎灼津液而成痰。痰因热而弥结，热依于痰而难以消散，以致痰热互为依附，致病缠绵，经久难愈。华老认为痰热内蕴、困阻脾胃，胃气不龙江医家华廷芳从“邪实”论治寒地神经性呕吐王金贺1孟长君2姜德友1（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第四医院，黑龙江哈尔滨 150040）中图分类号：R573.5文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）01-0158-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.01.041【摘要】文章介绍龙江医派著名医家华廷芳对寒地神经性呕吐病因病机的认识及中医临床辨证施治经验。华老重视三因制宜思想，认为寒地神经性呕吐以实证居多，其基本病机为实邪伤胃，胃失和降，气逆于上；辨证施治从“寒燥伤胃”“痰热中阻”“少阳邪郁”“久病生变”4方面进行论述，并附典型医案1则。【关键词】神经性呕吐寒地邪气盛则实名医经验华廷芳 基金项目：国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室建设项目（LPGZS2012-14）；国家中医药管理局姜德友全国名老中医药专家传承工作室；黑龙江省中医药管理局龙江医派研究（ZHY12-Z095）；黑龙江省中医药科研项目（基于古今医案数据分析的内科疾病证治规律研究）（ZHY10-Z37）通信作者（电子邮箱：）-158中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1降，火性炎上，迫食上逆则发呕吐。神经性呕吐痰热中阻者，常见于中年形盛之人，具有起病缓，病程长，易反复等特点。1.3邪郁少阳，肝气犯胃华老以为神经性呕吐邪郁少阳，肝气犯胃者最为多见。详剖其病因病机可分为两个方面。一是邪犯少阳，枢机不利。从辨病角度来看，本病无器质性病变，属功能性疾病，其发病多与精神心理因素有关。邪犯少阳，弥漫三焦，胆气不疏，肝气郁滞，表里俱病可出现精神神经症状，如情绪紧张，焦虑抑郁，癔病症状等，从而诱发本病。二是肝气犯胃，胃失和降。北方寒地漫长的结冰期，室外异常寒冷、万物凋零，人们基本足不出户，封藏有余，生发不足，肝气难以舒展，故肝气郁滞，郁怒气逆者多见。如 景岳全书 言“气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕”，从辨证方向指明，情志拂逆，木郁不达，肝气横逆犯胃，可致肝胃不和，胃气上逆而作呕吐6。1.4痰瘀交阻，挟生他证疾病的演变是一个复杂多变的过程，其转归常和致病原因、罹患时间长短、正气亏耗情况、治疗正确与否都有密切关系。华老认为，就神经性呕吐而言，非凶险重疾，若得及时治疗，药证相合，多能向愈。但如果失治误治，病情迁延，日久及络，生痰成瘀，痰瘀内结，阻于食道及胃口，使食管狭窄，甚至闭塞不通，故挟生饮食吞咽受阻，或食入即吐等类似噎膈病证。恰与 医学正传 所载“良工未遇，谬药又行，痰挟瘀血，遂成窠囊，此为痞为痛为呕吐、噎膈、反胃之次第也”7之理相合。2寒地神经性呕吐的辨证施治华老临证辨治神经性呕吐重视三因制宜原则，充分考虑患者的体质、当时气候、居住环境等综合因素，动态客观地把握病情，从“邪实”入手，基于 黄帝内经“实者泻之”理论，活用对药群药，巧遣经方时方，机圆法活，收效颇佳8。现将华老对本病的辨证施治情况择要记述如下。2.1寒燥伤胃，法宜温润主症：突然呕吐，多为干呕，起病较急，可伴呃逆，胃痛食少，口干咽燥，畏寒肢冷，遇温则缓。舌苔薄白，脉沉紧。法宜和胃降逆、滋阴润燥，治以吴茱萸汤合麦门冬汤，处方：麦冬15 g，党参10 g，半夏15 g，吴茱萸10 g，甘草5 g，粳米9 g，生姜10 g，大枣4枚。以水煎煮，米熟汤成，药汁装暖瓶内，少量频服，作呕时勿服，呕后服，以愈为度。华老以为外因寒燥致病以温润为治疗大法，此乃临床常见的正治之法，即 素问 至真要大论“寒者热之”“燥者润之、濡之”之义。华老临证施治时，权衡轻重，灵活掌握，若寒邪偏盛，则温重于润，加桂枝、藿香各10 g，散寒平冲止呕；燥邪偏重，润重于温，加黄芪20 g，五味子15 g，天花粉15 g。酸甘化阴，生津润燥。此外，本型神经性呕吐，虽临床不常见，但多发病急骤，作呕不止。遇此情况，华老常内外同治，另取内关与中脘等穴针灸，以缓急止呕9。2.2痰热中阻，治宜清化主症：食入即吐，或频吐如射，吐物酸臭，吐次多而量少，或伴胸脘痞闷纳呆、四肢困重、口渴喜饮、烦躁少寐，大便臭秽。舌红苔黄腻，脉滑数。法宜清热化痰、和胃降逆，治以黄连温胆汤合橘皮竹茹汤加味，处方：半夏15 g，枳实10 g，茯苓15 g，黄连15 g，石菖蒲20 g，陈皮10 g，竹茹10 g，党参10 g，干姜5 g，甘草10 g，大黄3 g，生姜10 g，大枣4枚。以水煎煮，少量频服。清热化痰法治疗神经性呕吐，是华老根据龙江地区居民地域性饮食习惯，易生痰热的致病特点，结合多年临床实践，总结出的治疗经验，即“肥咸甘厚味，醇酒积热，痰热互结，当以清热化痰”10。华老处方用药极为精致，处方多呈“大方含小方，小方成药组”形式，上方除黄连温胆汤和橘皮竹茹汤，还暗含治支饮呕吐之小半夏汤、治“卒呕吐，心下痞”之小半夏加茯苓汤、治“食已即吐”之大黄甘草汤、治“干呕，吐涎沫”之半夏干姜散、治“胃反呕吐”之大半夏汤以及治“痰饮为患恶心呕吐”之二陈汤之意。此外，华老善用对药群药，如大黄配甘草，清热和胃止吐；半夏、生姜、石菖蒲相须，开窍化痰，降逆止呕；半夏、干姜、黄连相伍，辛开苦降，调气止呕。2.3邪犯少阳，调志和胃主症：每遇情志刺激即欲呕吐，时作时止，常伴焦虑、抑郁等精神症状，胸胁满痛，烦闷不舒。舌边红，苔薄腻，脉弦。法宜和解少阳、调志和胃、祛邪降逆，治以柴胡加龙骨牡蛎汤合旋覆花汤加减，处方：柴胡10 g，党参10 g，半夏10 g，白芍15 g，甘草10 g，枳壳10 g，生赭石30 g，旋覆花10 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，生姜10 g，大枣4枚，水煎服。本型神经性呕吐临床最为多见，其发病多与情志失调有关，患者常伴癔症症状，发作时夸张、做作，以自我为中心，感情用事，易受暗示。情绪刺激和心理紧张、内心冲突、甚至某些特定的场景也可诱发，故也称为癔症性呕吐。对此华老采取“病证结合，独责少阳，肝胃同治”的治疗原则1。先用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，从肝论治，祛少阳之邪，疏肝调志，针对癔症，以图解除诱发因素11。原方铅丹为铅氧化物，直接入口可致急性铅中毒，故不用；见邪热较甚者，可纳大黄、黄芩泄热除烦；遇阳虚饮停者，可补桂枝、茯苓温阳化气。再以旋覆代赭汤，专以治胃，针对肝气犯胃证，和胃化痰，降逆止呕，标本兼顾，以求邪去正安。值得注意的是，方中旋覆花须要布包煎，以防细小绒毛状种毛混入药液，服药时刺激咽壁诱发呕吐。2.4久病入络，搜邪防变主症：呕吐日久不愈，泛吐痰涎，面色灰暗，大便干结，形体羸瘦，肌肤甲错。偶见-159中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不能下，甚则进食即吐等症。舌质淡暗、苔白厚，脉沉涩。法宜化痰逐瘀，搜邪防变，治以大黄虫丸合三子养亲汤加减，处方：半夏10 g，酒大黄5 g，桃仁10 g，熟地黄15 g，甘草10 g，土鳖虫15 g，水蛭15 g，白芍10 g，白芥子10 g，紫苏子15 g，莱菔子10 g，鬼针草10 g，生姜10 g，大枣4枚，水煎服。华老常以上方治疗神经性呕吐缠绵不愈，痰瘀互结阻隔食道，将成而未成噎膈之证。方中酒大黄和桃仁相配，刚柔并济，专入血分，共奏破血积、下瘀血之功；白芥子、紫苏子、莱菔子均属理气消痰之品，能化痰降逆，利气畅膈；华老秉承“久病入络”之说，投土鳖虫、水蛭，以其动跃攻冲之性，入络搜邪，“松动根基”，剔除凝滞痰瘀12；华老以为“食管以润为顺”，故伍熟地黄、白芍养血润燥，润以启膈。此外，二者还可纠正大队化痰破血药之偏性和烈性，以免伤正；半夏、生姜化痰降逆止呕，为华老治疗各种呕吐必用之要药；鬼针草散瘀活血，解毒止吐，中国药用植物图鉴 载其治“噎膈反胃，贲门痉挛及食道扩张”13，华老将其作为治疗本型神经性呕吐专药，屡试不爽；草枣相配，安中和胃，以助驱邪。3典型医案患某，男性，39岁，职员，黑龙江省哈尔滨市人，1976年7月7日初诊。以阵发性呕吐20 d为主诉。自述20 d前，因工作岗位调动，烦闷焦虑，进食时，觉胃中骤然紧缩，随即呕吐大作。至此呕吐时发时止，食入则吐。于当地医院行相关消化系统检查，均未见异常，诊断“神经性呕吐”，应用止吐药、胃动力药不效。刻诊：患者胃区拘急不适，欲呕吐，心烦焦虑，形体消瘦无力，畏热喜冷，大便干结（数日1次），小便量少。舌红苔黄，脉弦数。辨证属邪入少阳，胃气上逆。治法：和解少阳，降逆止呕。处方1：柴胡15 g，大黄3 g，黄芩10 g，法半夏10 g，枳实10 g，生龙骨10 g，生牡蛎10 g，白芍10 g，干姜5 g，生姜10 g，甘草5 g，大枣4枚。处方2：法半夏15 g，人参15 g，蜂蜜60 g。上两方水煎，嘱交替服之。1976年8月24日二诊：患者书信，述服药30剂后，心情畅快，现已不吐，能日食九两，体力大增，惟胃中热痛绵绵，虽饥不欲食，多梦易惊，余无所苦。辨证属胃虚有热，痰阻气逆。治法：养阴清热，化痰降逆。处方：陈皮10 g，法