论湿邪在溃疡性结肠炎中的发病机制_张海燕.pdf

学术探讨 基金项目:全国中医药创新骨干人才培训项目(国中医药人教函 2019 128 号);广州中医药大学学科研究重点项目(编号:XK-2019027)。作者简介:张海燕,副主任医师,博士,研究方向:中医药防治脾胃病研究;通讯作者:黄绍刚,主任医师,博士,研究方向:中医药防治脾胃病研究。论湿邪在溃疡性结肠炎中的发病机制张海燕1,4,付灵玉1,郑欢1,秦书敏1,吴荣焕2,黄绍刚1,3,4,(1.广州中医药大学第二附属医院脾胃病科,广东 广州 510120;2.广州中医药大学第二临床医学院,广东 广州 510006;3.省部共建中医湿证国家重点实验室,广东 广州 510006;4.广东省中医院杨春波学术经验传承工作室,广东 广州 510006)摘要:溃疡性结肠炎是一种病因未明、多因素、多层次的慢性非特异性肠道炎症,中医采用辨病辨证相结合、分期分型论治的方法,在溃疡性结肠炎的治疗中常能取得较好的疗效。中医病机学是中医诊疗的核心所在,虽不同学者对其辨证分型意见不统一,但脾虚为本、湿盛为标的发病机制得到大多数学者认可,本文就湿邪在溃疡性结肠炎的发病机制作进一步阐释,以期提高临床认识及诊治效果。关键词:溃疡性结肠炎;湿邪;发病机制 中图分类号:R 574.62 文献标志码:A 文章编号:1000-3649(2023)02-0012-04 Discussion of the Role Dampness Evil Played in Ulcerative Colitis Pathogenesis/ZHANG Haiyan,FU Lingyu,ZHENGHuan,et al./Department of Spleen-Stomach Disease,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chi-nese Medicine(Guangzhou Guangdong 510120,China)Abstract:Ulcerative colitis is a kind of chronic non-specific intestinal inflammation with unknown etiology,multi-factorsand multi-levels.Using the method of TCM syndrome differentiation and disease combined,together with classification by stagesand types can effectively relieve the clinical symptoms and obtain therapeutic effects.The pathogenesis of TCM is the core of diag-nosis and treatment.Although scholars still have not reached agreement on the syndrome differentiation,the principal and subordi-nate pathogenesis of spleen deficiency and dampness evil is recognized by most scholars.This paper makes a further explanationon the relationship between dampness evil and UC,aiming to help the clinicians improve their understanding and achieve betterdiagnosis and treatment results.Keywords:Ulcerative colitis;Dampness evil;Pathogenesis溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种多因交互作用的慢性、非特异性的肠道炎症性疾病1。病程一般在 4-6 周以上,青壮年多见,无明显的性别差异,由于其起病隐匿,反复发作,病程迁延,是临床中较复杂难治的炎症性肠病之一。自 1875 年Wilks 及 Moxon 把本病从慢性腹泻中分离出来,人们对 UC 的认识不断提高,但目前 UC 的诊断尚无金标准,只能在排除各种感染与非感染性肠道疾病后诊断。由于其内镜下表现的非特异性,临床症状的评估与分析显得尤为重要,而中医药通过把复杂症状归纳为特定证候,在 UC 的治疗中发挥着缓解症状、缩短疗程、提高疗效等多重作用。UC 的提出仅百余年,中医药作为中华民族实践经验的结晶,经历上千年的检验,虽然中西医对疾病认识的角度不同,但正如近代张锡纯所说“沟通中西原非难事”,中医对 UC 的认识也大致达成了共识。虽然证候分类仍未完全统一,但其脾虚为本、湿盛为标的发病机制得到大多数学者认可,本文将重点阐述湿邪在 UC 发生、发展过程中的作用,从而更好的指导临床辨病辨证相结合,以期提高临床疗效。UC 根据症状归属于中医“肠澼”“大瘕泄”“滞下”“泄泻”“痢疾”“腹痛”等范畴。但每一个中医病名下又可分为多个病因、病机、证型,这给临床与科研带来了困惑,只有找到这些疾病背后的关键机制,才能化繁为简,更好的推广与应用。笔者在文献的学习与临床实践中发现 UC 总体以虚证多见,局部以邪实为主,内伤外感多因致病,寒热虚实病性错杂,本虚而标实2,脾虚是发病之本,湿邪是发病关键3。脾喜燥而恶湿,脾虚则土气衰弱,不能消水饮,泄利多因湿邪伤脾。外感六淫,或饮食、情志、劳倦伤脾或肾阳虚衰致使水湿内生,清气不升,泻痢而起。而湿滞胃肠,从阳化热或从阴化寒,迁延难愈,常致气滞血瘀,络损血溢或血败肉腐成脓,日渐由实转虚,由脾及肾,脾肾两虚,导致正虚邪恋的恶性循环。本文就湿邪在 UC 的发病机制进行阐释,理清该病的发生、发展,并附验案加以说明。21四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,20231湿邪是 UC 发病关键,脾虚是 UC 发病根本湿气淫盛,伤人致病。湿邪不仅有侵袭机体的外湿,还有脏腑功能失调、水津代谢异常所形成的内湿。外湿与天气、地域密切相关,工作或居处潮湿易致外湿侵袭,而脾胃受损、三焦决渎失司、气机不利则多产生内湿。内经 认为大肠为天气所生,故泻而不藏,属于传化之腑之一,一旦传化失司,藏泻失职则清浊相干,飧泄肠澼不一而起。笔者认为 UC 的核心病机为脾虚湿盛,湿邪在发病机制中起关键作用,贯穿于疾病发生、发展的全程。湿性粘腻、重着、趋下,常弥漫三焦,湿邪停滞体内常发而为病。地之湿气,感则害人皮肉筋脉;湿邪致病多端,外至筋脉皮肉,内及脏腑,多见于内外妇儿各科疾病中4。UC 患者除了典型的消化道症状外可出现不同程度的全身症状及眼、皮肤、粘膜、关节等胃肠外表现。内经 提出的“湿胜则濡泄”,正是对湿邪与泄泻密切关系的高度概括。湿邪伤人隐匿,人们常受到湿邪侵袭而不自知,一方面,外湿易袭人体,六淫中惟湿邪兼而侵人最多,且湿邪易兼夹他邪而为病,如 内经 湿变五泄中风湿之胃泄、暑湿之脾泄、燥湿之大肠泄、热湿之小肠泄、寒湿之大瘕泄,湿与风、暑、燥、热、寒相合;另一方面,外之湿邪与体内之湿同气相引,致病于无形。故有学者认为脾虚湿盛之人最易感受湿邪5。湿为阴邪,易阻遏气机,损伤阳气,六腑以通为用,气机失宜,则传导失司,阳气不足则化物失职。且湿性重着、粘滞,故为病常缠绵难愈,吴鞠通认为湿为病,不仅损阳,又会伤阴,长此已久可致虚实夹杂,气血阴阳俱虚。湿邪致病的易感性、隐匿性,也导致了疾病的反复迁延性,人们常避风寒而忽视避湿,UC 的发病、临床表现及转归具有湿邪致病的特点。如 UC 病变多在直肠,也可上及乙状结肠,进而升至左半结肠,甚至蔓延至全结肠;患者多要反复经历发作与症状缓解的临床过程;内镜下以溃疡糜烂为主,常呈连续性、弥漫性、浅表性炎症病变6,不同于克罗恩病节段性、跳跃性分布,UC 分布位置更偏下,多见于粘膜层与粘膜下层,较少累及肌层,且呈连续性,这与湿性趋下、粘滞之性相符;因此也需要长期动态观察、调整诊治方案。中医认为脾虚为 UC 发病基础,认为若无虚,则邪不能独伤人,故治疗上多采用健脾益气结合清肠化湿之法7。无论是外感邪气,还是情志不遂、饮食不慎,亦或久病劳倦、命门火衰,多种致病因素均使脾胃功能受损,脾虚则内生湿浊,影响饮食物的消化,常混杂而下致使泄利,故脾虚为 UC 发病之根本。无论是外湿困脾亦或是脾虚生湿,其致病都不离不开脾胃居中转枢、主运化的功能,其升降失职,则清浊不分,水谷不化精微,反而成为湿浊进一步阻滞气机,由此脾虚和湿滞形成致病的恶性循环8。2湿邪渗透于 UC 各种临床表现湿邪为病,善于渗透,外袭体表,内而脏腑,无处不达,虽然其致病多端,却与肠胃疾病关系最为密切。湿性因素渗透于 UC 的各种临床表现中,如腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重等。湿邪之胜,腹满而痛。腹痛多由肌肉痉挛,湿滞气机,脾胃升降功能失常,不通则痛所致。寒湿内甚则腹痛恶寒,湿热郁蒸,则腹痛止作无定。伤寒杂病论 中认为下利的重要病因无外乎水饮与湿邪9,而水与湿仅为弥散状态的差异。儒门事亲金匮十全五泄法后论 中云:“脾好饮,脾亦恶湿,此泄之所由生也。”10王肯堂在 证治准绳杂病第六册大小腑门滞下 云:“诸泻利皆兼于湿,湿主于痞,以致怫郁,气不得宣通,湿热甚于肠胃之中,因 以 成 肠 胃 之 燥,故 里 急 后 重,小 便 赤涩。”11难 经 有“湿 多 成 五 泄(飧、溏、鹜、濡、滑)”之说。临证指南医案泄泻:“飧泄之完谷不化,湿兼风也,溏泄之肠垢污积,湿兼热也,鹜溏之澄清溺白,湿兼寒也,濡泄之身重软弱,湿自胜也,滑泄之久下不能禁固,湿胜气脱也。”12杂病源流犀烛泄泻源流:“是泄虽有风寒热虚之不同,要末有不原于湿者也。”13血性腹泻和粘液脓血便为 UC 的主要临床表现。肠澼者下脓血,从中医角度来说,脓血便常类似于痢疾的发作,总的来说多属湿热伤络,络损血溢,又有出血部位与出血量的不同,临床中需仔细辨别,正如 内经 所谓“阴络伤则血内溢,血内溢则后血”14;大便混杂粘液脓血也合湿性重浊粘腻之性,湿滞大肠,气壅血瘀,血败肉腐化脓而下痢赤白脓血。外台秘要许仁则痢方七首 认为痢有多种,但“皆缘饮食不节,将息失宜”所致。景岳全书泄泻:“脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降而泻痢作矣。”15里急后重也是该病较常见的表现,因 UC 多累及直肠,多因大肠湿热滞气而来。3湿邪贯穿于 UC 病程始终对于 UC,湿既是发病之因,又是进展过程中的病理产物。高善语也认为湿邪贯穿本病的发生、发展及转归的全过程,UC 的产生与肝、脾、肾、三焦功能失司,水液输布代谢失常16。湿邪贯穿 UC 病程的始终,内湿的特性是引起其缠绵不愈的主要原因之一,UC 患者较少突然起病,常间歇缓慢发病。UC 初起或再次发作时往往以邪实偏盛为主,兼见脾虚,脾胃虚弱为贯穿全程的根本,缓解期则多正虚邪恋,此时以脾虚为主或可兼见邪实的表现,虚中有实,实中夹虚,虚实夹杂,而脾虚湿滞在临床上较突出、多见。参考中医对 UC 的共识意见1,大肠湿热证、脾虚湿蕴证分别是邪实或正虚为主的代表证型。大肠湿热证腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重等典型症状较为突出,此外还有湿热证应312023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine有的舌脉象。脾虚湿蕴证的主要临床症状为:脘痞不适或隐痛,纳差、不思食,口黏腻,恶心,呕吐,清水痰涎,便溏或泄泻,身体困重,面色萎黄晦滞,甚者头面、四肢浮肿,女子可见带下增多、质稀,