第1期第39卷—8—理算，并向业务人员展示理算过程和理算结果。智能理算模型类型包含：多责任类型，配置到险种责任层，启用对应理算公式，最终将案件金额汇总作为案件总金额；有/无医保，配置有医保、无医保，对应的不同赔付方式；有/无续保，设置有无续保时分别对应的等待期；分段/分类赔付，设置不同金额对应的赔付比例，或不同医保类型对应的赔付方式；年/次免赔，根据选择的赔付类型，设置不同的赔付方式。智能理赔模型根据设置类型和规则设置，后台智能处理并批量导出案件理算结果及理算过程，以及通过智能理算的案件清单，包括案件ID、理算结果、理算日期、产品类型、责任类型、归属机构等案件信息。5.5智能理赔审核模型功能应用智能理赔审核主要应用在理赔案件审核环节，智能理赔审核在智能理算模型基础上进行配置，通过AI技术自动调用模型和配置理赔规则。5.5.1医保目录库模型关联全国医保目录库，当理赔数据采集明细项时，在账单层理算时根据采集明细自划分医保内、医保外等费用类型，分别匹配对应理算方式进行自动理算和审核。5.5.2产品优先级模型当客户同时购买多个产品时，在后台自定义多产品的理算优先级顺序。即当客户同时触发多个产品时，将按照预置的优先级模型自动理算并核对优先级顺序，如保障时间优先级或指定产品类型优先级排序。5.5.3利益优先级模型多个产品或多个赔付责任时，在后台定义理算和审核校验的优先级顺序，按照模型预设要求得出最终赔付金额。智能理赔审核对医疗险和低风险身故、重疾险案件可以自动理算和审核，将理赔做到“秒赔”，达到行业最优理赔时效。对于风险案件自动提示风险审核结果，根据审核结果自动决策并将案件流转到对应工作流，全面提升理赔欺诈风险管控和处理时效。结语智能核保理赔模型的建设和运行，可以给客户带来较高效的体验，也可以给保险公司带来较好的效益。以智能核保问卷为例，上线前，健康告知异常的案件基本做拒保处理或因转人工审核流转较难承保；上线后，依据行业3%异常健康告知率对应的保费规模，可以增加7亿多元保费收入。以智能理赔理算为例，上线前，基本都是依据人工进行校验和核对；上线后，按照2021年2.3万件理赔业务量计算，可节省3000多个小时并极大提升理赔处理时效，同时还可借助行业数据因素，建立风险案件数据模型，提供精准风险提示和欺诈预警支持。参考文献［1］苏洁．保险人眼中的数字化转型［N］．中国银行保险报，2021—05—26［2］张慷，季刚，宋萌.新形势下保险...
